膝关节镜下前交叉韧带重建术后药物热-医联

主诉病史

病例介绍患者　男，34岁。因外伤致左膝关节疼痛伴活动障碍半月余于2016年7月入院。

查体辅查

入院检查：体温36.5℃，左膝关节轻度肿胀，无畸形，髌骨内侧和外侧关节间隙后方压痛，浮髌试验（–），前、后抽屉试验（+），McMurray试验（+），轴移试验（–），Lachman试验（+），膝关节伸屈活动时无弹响，活动无明显受限。术前血常规、生化等实验室检查以及心电图、胸部X线片均未见明显异常，谷丙转氨酶126U/L。入院诊断：左膝前交叉韧带损伤、左膝半月板损伤。入院后第3天于全麻下行膝关节镜下探查清理+前交叉韧带重建+半月板缝合术。术后静脉滴注氟比洛芬酯注射液（100mg/次，每天3次）止痛、七叶皂苷钠（10mg/次，每天1次）消肿以及兰索拉唑（40mg，术后1次）保护胃黏膜对症支持治疗。术后第1天患者体温升高至38.0℃，无咳嗽、咳痰，无胸闷心慌，无腹痛、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状，予物理降温后第2天上午8点体温降至37.4℃，1h后复测体温37.6℃，血常规检查示白细胞计数12.4×109/L，中性粒细胞计数8.8×109/L，中性粒细胞百分比71.2%，预防性静脉滴注头孢唑林（2.0g/次，每天3次）。

诊断处理

术后第3、4天患者体温波动于37.5～38.6℃，体温高于38.5℃时给予药物降温。患者于术后第5天凌晨2点出现畏寒，体温38.0℃，血常规检查示白细胞计数12.1×109/L，中性粒细胞计数8.0×109/L，中性粒细胞百分比66.6%，抽外周血行细菌培养，改为静脉滴注头孢曲松（1.0g，每天1次）。术后第5、6天体温波动于37.2～38.0℃，但患者未觉明显不适。术后第7天下午2点患者体温升至39.8℃，查体：左膝关节略肿胀，皮温较对侧略高，无明显压痛及波动感，高度怀疑手术部位感染，静脉滴注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3g/次，每天3次）防治厌氧菌，血常规检查示白细胞计数11.1×109/L，中性粒细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞百分比74.6%；并行关节腔穿刺，抽取暗红色液体送细菌培养。联合使用头孢曲松及乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液后第2天患者体温仍波动于38.0℃，且均高于37.5℃。术后第8天相关实验室检查示谷丙转氨126U/L，C-反应蛋白8.6mg/L，红细胞沉降率75mm/1h，降钙素原<0.5ng/mL，考虑联合用药效果欠佳，并结合关节穿刺液性状，暂不考虑感染，于术后第8天下午5点停用全部药物。之后患者体温持续下降，并于术后第9天降至37.5℃以下，当日血常规示白细胞计数9.3×109/L，中性粒细胞计数6.1×109/L，中性粒细胞百分比64.9%。继续观察1d患者体温降至37.0℃，出院。外周血及关节穿刺液培养均未见明显细菌生长。出院后2周随访患者无发热，于康复治疗师指导下行功能锻炼。

随访讨论

讨论临床药物热发生率约为4%，可以出现在用药后1～2周，也可出现在首次用药后，患者体温往往在停药48h内恢复正常。抗生素是引起药物热最常见品种，其中以三代头孢最明显。本例患者均在使用头孢类抗生素后出现体温明显升高，且在换用头孢曲松后体温上升至峰值，符合药物热规律。但关节镜下前交叉韧带重建术后存在手术部位感染发生可能，故对本例患者术后出现高热，首先考虑存在感染，并进行抗感染治疗；之后手术部位肿胀且皮温升高，进一步考虑抗感染治疗无效，进行抗生素升级和联用，但仍未有效降低体温。后期根据血清学指标、关节腔穿刺液性状及患者发热特点，试验性停用药物后体温逐渐下降至正常水平。结合外周血及关节穿刺液细菌培养结果及患者出院后2周随访，明确其术后发热为药物引起，但具体是何种药物引起目前难以确定。根据患者病程特点，提示头孢类抗生素所致药物热的可能性最高。回顾本例患者治疗过程，我们有以下体会：①外科术后患者发热，除考虑炎症血肿吸收和感染等原因外，药物热需引起重视。②对于术后不明原因发热，及时行感染相关指标检测及手术部位检查对排除感染所致发热极为关键；及时联合感染科或药学部等相关科室会诊，完善相关检查，可为明确发热原因提供重要参考。③三代头孢不建议作为怀疑感染所致不明原因发热的治疗用药。