双侧足舟骨骨折-医联

主诉病史

患者：男性，26岁，高处坠落后双足肿痛伴活动受限22小时就诊。2014年患者从高约2.8米货车上摔下，双足着地后，当即感双足疼痛剧烈，无法站立活动，稍后前中足快速肿胀，自行休息后无缓解，22小时后就诊，诉双足疼痛，无头痛及胸背痛。

查体辅查

查体：脊柱各棘突无压痛，主动活动好，双足皮肤完整无破溃，皮下可见散在瘀斑，足背肿胀，中足处压痛明显，足趾可主动屈伸活动，足趾端血运好，皮肤感觉无异常。X-ray：双足舟骨粉碎骨折，波及距舟关节面，距舟关节半脱位。下肢短腿石膏托制动，抬高患肢对症消肿。

诊断处理

肿胀消退后手术切开复位克氏针内固定。手术选择足背纵行切口，于足背动脉及趾长伸肌腱之间入路，仔细游离皮下组织，注意保护足背动脉，术中注意保护足舟骨周围韧带及骨膜，减少术后骨不连及骨坏死，显露骨折断端及距舟关节，直视下复位骨折断端及距舟关节半脱位，恢复距舟关节正常对线，选择克氏针固定，术中C型臂透视观察关节面的恢复平整，足纵弓长度恢复。术后中立位短腿石膏固定，抬高患肢。术后麻醉清醒后开始足趾主动屈伸活动，次日行股四头肌等长收缩，术后2周顺利拆线，3周去除石膏托，开始踝关节主动活动，减少关节僵直，8周后拔出克氏针开始部分负重，14周观察骨折断端愈合良好，行完全负重，术后采用美国足踝关节协会中足评分标准（AOFAS）评定为86.3分。

随访讨论

讨论中足舟骨骨折在临床中比较少见，约占中足骨折的6%，而双侧足舟骨骨折更少。足舟骨背侧血供来自足背动脉的一个分支，而跖侧血供来自足底内侧动脉的分支供应。这些分支在舟骨结节形成丰富的吻合，但舟骨的中央三分之一相对无血管分布。高处坠落伤导致足舟骨受到距骨和楔骨瞬间挤压及剪切而发生骨折。而作为中足跗骨，足舟骨是内侧纵弓的重要支撑结构，骨折后治疗不当，常常导致患者行走疼痛或关节僵直，足舟骨骨折的处理具有一定的挑战性，尤其是对于高能量损失的舟骨骨折，若处理不当，可能对足部功能造成严重影响，因此，术前需仔细分析骨折类型，选择合适的切口入路及内固定方法。 Sangeorza等将足舟骨骨折分为三种类型，Ⅰ型骨折：骨折平面为横面，背侧骨折块较大，但通常小于舟骨体的50%，容易获得满意复位；Ⅱ型骨折：为舟骨体部骨折脱位，常由内翻暴力所致，内侧骨折块向背内侧移位，伴前足内收，内侧柱变短；Ⅲ型骨折：为足舟骨体部的粉碎骨折伴有舟楔关节崩裂，前足向外侧偏移，伤及骰骨或跟骨前突。足舟骨骨折预后与骨折类型、足内侧柱结构的破坏程度及周围软组织损伤的程度相关。治疗要点：恢复足内侧柱的长度及高度；保持舟楔关节的稳定及力线；恢复距舟关节的解剖复位；维持胫后肌腱止点的完整性。治疗包括保守治疗及手术治疗。无移位的体部骨折采用石膏外固定6-8周，石膏塑型注意维持正常足弓。足舟骨体部骨折块移位大于2mm、内侧柱长度丢失、距舟关节半脱位或脱位均需手术治疗。手术切口可选择足背内侧纵形切口（胫前肌腱与胫后肌腱之间入路入路）、足背纵形切口（足背动脉与趾长伸肌腱之间入路）、足背内侧切口联合足背外侧切口（内侧切口于胫前肌腱与胫后肌腱之间入路，外侧切口于第2、3楔骨间近侧入路）。根据不同骨折入路，选择不同的切口入路：对于SangeorzaⅠ型骨折可直视下复位，跖屈前足使距舟关节及舟楔关节间隙增大有利于骨折块复位，选用空心钉、克氏针或可吸收螺钉自背侧向跖侧固定；对于SangeorzaⅡ型骨折，外展前足后将内侧骨块直视下复位，克氏针临时固定或直接选用克氏针固定，再复位距舟关节并固定。也可选择接骨板固定粉碎骨折块，辅以克氏针固定；对于SangeorzaⅢ型骨折，常常伴有皮肤软组织损伤，手术操作难度大，可选择克氏针固定或外固定辅以克氏针固定，复位正常足内侧柱的长度及高度，手术中注意无创操作，保护足舟骨血供，减少骨折不愈合或足舟骨缺血性坏死。