剖宫产术后子宫瘢痕合并宫角双胎异位妊娠-医联

主诉病史

患者33岁，孕3产2，因“停经70 d，阴道流血1个月余”于2016年1月30日入院。平素月经规律，末次月经2015年11月21日，分别于12年前和7年前行剖宫产术。1个月余前因阴道流血在当地就诊，自述B超可见宫腔内孕囊，予保胎治疗。10 d后仍阴道流血，在当地市级医院B超检查示：双活胎，宫腔下段妊娠（可疑瘢痕妊娠），右侧宫角妊娠；血hCG>225 000 U/L；予甲氨蝶呤（MTX）肌内注射及米非司酮口服。第2天即来本院，查体：生命体征平稳，妇科检查：阴道内有少许暗红血，子宫如孕3个月大小，右侧宫角饱满，无压痛，双侧附件区未及异常。血红蛋白101 g/L，血β-hCG196 636U/L。

查体辅查

B超检查提示：（1）子宫畸形？（两孕囊间似见一宽约0.6 cm低回声带将两者相隔）；（2）异位妊娠（一胎考虑子宫瘢痕妊娠，另一胎位于右侧宫角）。见图1。

诊断处理

入院后于2016年2月1日B超监测下行负压吸引术，分别于子宫下段前壁和右侧宫角各吸出绒毛组织，各约50 g，吸出蜕膜组织约100 g。术后B超监测显示2个孕囊均消失，右侧宫角处探及范围约4.6 cm×4.4 cm×3.1 cm强回声，但手术器械不能到达，子宫前壁剖宫产术后子宫切口处不规则强回声，出血明显，术中共出血300 ml，碘仿纱条10条宫腔下段填塞后，出血停止，结束手术。术后予抗感染、促宫缩等治疗。术后第2 天复查血β-hCG 20 555 U/L，取出碘仿纱条5条；术后第5天血β-hCG 11 473 U/L，取出其余5条碘仿纱条，出血不多，因临近春节，患者要求出院。术后第13天血β-hCG 2 345 U/L，予MTX75 mg肌内注射。术后第22天血β-hCG 406.0 U/L。在此期间每周复查1次B超，均提示：（1）子宫前壁剖宫产术后子宫切口处稍强回声区；（2）宫腔右角强回声；（3）子宫畸形彩色多普勒血流显像（CDFI）：子宫前壁子宫切口处稍强回声区的周边血流丰富，其内血流稍丰富，宫腔右角强回声内血流丰富，与子宫宫底部有血流相通。考虑异位妊娠持续存在，虽血β-hCG水平逐渐下降，但两处强回声无明显缩小，于2016年2月25日行腹腔镜探查术。术中见：子宫增大如孕50 d余大小，右侧宫角饱满，子宫前壁与腹壁、大网膜、膀胱大片粘连，双侧附件未见异常。粘连致密，遂中转开腹行剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）及右侧宫角妊娠病灶清除+子宫修补术，患者无再生育要求，术中同时行双侧输卵管结扎术。术中清理剖宫产术后子宫瘢痕处陈旧组织，大小约6 cm×6 cm×5 cm，清理右侧宫角陈旧组织约3 cm×2 cm×2 cm。手术过程顺利，术中出血200 ml。术后予抗感染、促宫缩等治疗，术后第5天血β-hCG 24.27 U/L。术后病理检查回报：（剖宫产术后子宫瘢痕肌层）平滑肌组织边缘可见绒毛，（右侧宫角妊娠病灶）凝血块内可见绒毛。出院诊断：（1）CSP；（2）右侧宫角妊娠。血β-hCG：术后2周10.72 U/L，术后3周6.34 U/L，术后5周3.86 U/L，术后7 周（2016 年4 月13 日）2.65 U/L，恢复至正常。术后7周复查B超示：子宫前壁剖宫产术后子宫切口处暗区待诊（22.75px×1.08 cm×0.73 cm），无血流信号。术后38 d月经复潮，此后月经规律。术后半年复查B超无异常发现，子宫形态规整，子宫前壁切口处未见异常回声。

随访讨论

子宫特殊部位双胎异位妊娠临床罕见，本例为剖宫产术后子宫瘢痕合并宫角双胎异位妊娠，检索国内外文献，尚未见报道。剖宫产术后子宫瘢痕合并宫角双胎异位妊娠属于特殊部位异位妊娠。本例患者为自然受孕，推测与既往剖宫产史或盆腔广泛粘连有关。剖宫产术后子宫瘢痕合并宫角双胎异位妊娠与其他异位妊娠相比，缺乏特异的临床表现，但仍以停经、腹痛和阴道流血为主。可通过患者年龄、病史（包括停经史、流产史、盆腔手术史等）、症状（阴道不规则流血、腹痛等）、B超、血β-hCG和盆腔MRI检查等进行诊断。剖宫产术后子宫瘢痕合并宫角双胎异位妊娠，一经诊断，不建议期待治疗，应尽早终止妊娠、清除妊娠物。目前并无统一的治疗方案，文献报道的治疗方法有：（1）药物治疗，常用的药物有MTX和米非司酮；（2）手术治疗，手术方式有B超监测下清宫、宫腔镜手术、腹腔镜或开腹手术；（3）子宫动脉栓塞术，是用于辅助治疗的重要手段，有助于紧急止血或预防、减少术中出血。临床上多采用多种方法的联合治疗，并根据病情合理选择。治疗后要注意随访，并须选择有效的避孕方式，严格避孕。