双下肢麻木乏力1月余-医联

主诉病史

主诉:双下肢麻木乏力1月余。现病史:患者1月余前无明显诱因出现双下肢麻木乏力不适，主要表现为下肢疲软、抬脚无力，上车、跨门槛等动作吃力，尚可行走自如，但易感劳累，伴有麻木不适，远端为重。无踩棉花感、行走不稳、头晕、头痛等，无恶心、呕吐、视物重影、黑矇，无双上肢乏力麻木、腰背部疼痛、肌肉酸痛等。症状持续未能缓解，无进展加重，患者未予重视，今为求治疗来我院就诊，门诊拟“双下肢麻木乏力查因”收入我科。自患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。发现”高血压病“1年余，最高达180/100mmHg，平日规律服用“倍他乐克23.75mg qd、拜新同 tid、雅施达qd、可多华qd”控制血压，近期自行停药。曾诊断为“高脂血症、高尿酸血症、糖耐量异常”，平日服用“拜阿司匹林、匹伐他汀、碳酸氢钠、秋水仙碱、西乐葆”等治疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.2℃ 脉搏:62次/分呼吸:18次/分血压:149/83mmHg。心肺腹查体未及异常。双膝关节皮温稍高，关节无明显红肿。专科情况：神清语利，颈软，脑膜刺激征阴性。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌无偏斜，肌张力正常，双下肢轻瘫加强试验阳性。共济运动正常。双下肢可疑“袜套样”感觉障碍，右下肢腱反射亢进，左下肢腱反射活跃，双侧Babinski（+）、Pussep（+）。诊治经过：入院后完善相关检查，急血常规：白细胞(WBC)11.14×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值 (GR#)7.64×10^9/L↑，血小板(PLT)359.00×10^9/L↑。急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5, 急CRP,急血脂4,急BNP：丙氨酸氨基转移酶(ALT)57U/L↑，血清铁(干式)(Fe)6μmol/L↓，尿酸(UA) 666μmol/L↑，肌酸激酶(CK)528U/L↑，C反应蛋白(CRP)17.0mg/L↑。凝血五项：纤维蛋白原测定( Fib)5.41g/L↑。甲功、术前感染五项、甲胎蛋白、癌胚抗原、尿常规、糖化血红蛋白均无异常。心电图：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、T波改变。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。彩超心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，左房、左室大，左室壁增厚，左室舒张功能稍减低，微量TR，右房、右室大。彩超腹部：脂肪肝。右肾小结石。胆囊、脾及胰腺未见明显异常。左肾、膀胱、前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄。头颅MRA：1、左侧基底节腔隙灶。2、脑动脉硬化。2017-11-24脑血管造影显示：Ⅱ型弓，双肾动脉未见明显异常；右侧颈内动脉C1、C4段斑块，左侧颈内动脉C1段斑块；右侧椎动脉V4段斑块，左侧椎动脉V1、V4段及基底动脉多发斑块；左侧小脑动静脉畸形，供血动脉为左小脑后下动脉及左侧大脑后动脉。

诊断处理

出院诊断：1.腔隙性脑梗死 2.高血压病3级很高危组 3.左侧小脑动静脉畸形 4.脂肪肝 5.右肾小结石 6.一度房室传导阻滞 7.痛风入院后予曲克芦丁脑蛋白水解物注射液营养神经、红花黄色素氯化钠注射液+红花口服液改善循环、阿托伐他汀钙片降脂稳斑、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、（琥珀酸美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片、培哚普利叔丁胺片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片）控制血压、雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃等治疗。