主诉 病史

主诉:发现高血压2年余,头痛1年 现病史:患者缘于2年余前于当地医院体检,3非同日血压收缩压超过140mmHg,舒张压不详,最高收缩压达10mmHg,舒张压不详。患者于1年前无明显诱因自觉右侧顶枕骨交界处胀痛,每次持续时间约20分钟,平静数分钟后可缓解、按压头部稍减轻,无胸、胸痛、发热、心悸,咳嗽、咳痰、呼吸困难、气促、 乏力、恶心、呕吐、晕厥、意识不清、二便失禁,无双下肢水肿、全身水肿、颜面部水肿,无大汗、腹痛、 腹胀、腹泻、呕血、黑便,期间未行特殊治疗。为求进一步诊治来我院门诊就诊,门诊拟“高血压心脏病 收入我科。患者自起病来精神、饮食、睡眼尚可,大小便无明显异常,体重未见明显异常。 既往史:平素有慢性疾病,否认急性传染病史,幼年曾接种疫苗,已多年未受预防接种,否认曾 其他系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史。 个人史:出生于广东龙门县,长期居留于户籍地,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟史、饮酒史，无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史 婚育史:已婚已育 家族史:家族中无类似患者。 

查体 辅查

入院查体:体温:36.2℃,脉搏:80次/分,呼吸:15次/分,血压:120/80mmHg。气管居中,甲状腺无肿 大。胸廓对称,胸骨无压痛,双侧胸部呼吸运动对称,肋间隙未见异常,双侧语颤对称,无胸膜摩擦感, 诊清音。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖博动正常,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧1.cm,博动范围直径约为2cm,心前区无震颤或异常搏动,无心包 摩擦感。叩诊心界不大。心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动无异常,双侧股动脉、足背动脉搏动无异常。未查到明显异常血管杂音及周围血管征。双下肢无水肿。腹部平坦,无腹壁静脉显露。肝颈回流征阴性,莫非氏征阴性,叩浊音,肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间。 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,约4次/分,未闻及振水声及血管杂音。 辅助检查：

诊断 处理

入院诊断: 1.高血压性心脏病  2.高血压2级 诊治经过:入院后完善相关检查。心电图:窦性心动过缓。心脏彩超:左房腔增大。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜粗糙增厚,未见附壁斑块。尿常规:葡萄糖+/-,隐血+/-。给予匹伐他汀钙片调脂抗动脉硬化、营养心肌、改善心肌微循环、改善睡眠、保护胃粘膜等对症支持治疗

随访 讨论

 出院医嘱:1.戒烟限酒,合理运动,控制体重、2.避免感冒、受凉、过度疲劳、3.控制血压、血糖等心血管危 险因素、4.按时服药,定期复诊。 出院带药:匹伐他汀钙片 口服 20mg 1/日,络活喜片 口服 5mg 1/日, 安博维片 口服 150mg 1/日, 铝镁匹林 口服 1片 1/日