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全麻诱导中出现严重支气管痉挛

陈医师   重庆市涪陵中心医院
严重脓毒症

主诉 病史

患者,女,42岁,ASAⅡ级,体重80kg,身高152 cm。诊断为子宫肌瘤,拟在全麻下行子宫次全切除术,术前询问病史近期无感冒,咳嗽,无哮喘史,无药物过敏史,无高血压,糖尿病病史,心电图正常,胸部X线示心肺未见异常,血常规,血生化指标未见异常。既往在全麻下行阑尾切除术和腹腔镜胆囊切除术。  

查体 辅查

入室后心电图(ECG)显示窦性心律,血压(BP)160/101mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率(HR)76次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)98%,听诊双肺呼吸音清晰对等,取仰卧位,开放上肢静脉通路,输注复方氯化钠液,麻醉诱导,依次注入咪达唑仑3mg,芬太尼0.15mg,维库溴铵6mg,丙泊酚120mg,手控呼吸通气阻力大,静注丙泊酚40mg,喉镜置入后,见咽喉部少许分泌物,声门暴露好,经口腔明视插入ID7.0mm气管导管,接麻醉机行手控通气,感气道阻力极大,听诊双肺未闻及呼吸音,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为0mmHg,考虑导管进入食道,马上拔除导管,立即行面罩加压给氧,重新插入气管导管。

诊断 处理

确认在气管中后,人工通气气道阻力仍大,听诊双肺闻及哮鸣音,考虑严重的支气管痉挛,立即给予地塞米松20mg静注,氨茶碱0.25g静滴,追加丙泊酚40mg,芬太尼0.1mg,维库溴铵2mg,此时SpO293%,HR110 次/min,BP 170/113mmHg,气道阻力28 cmH2O,PETCO2为40mmHg,予以气管内吸痰,5min后SpO297%,气道阻力25 cmH2O,BP 150/98mmHg,HR 93次/min,PETCO2为37mmHg,30min后SpO299%,气道阻力22 cmH2O,BP135/87mmHg,HR 71次/min,PETCO2为32mmHg,听诊双肺闻及少许哮鸣音,手术顺利,历时1.5h,手术结束20min患者清醒,呼吸恢复,听诊双肺呼吸音清晰,SpO299%,充分吸痰后拔除气管导管。观察1h后送入病房,嘱术后雾化吸入2d,随访3d无并发症发生,6d后出院。

随访 讨论

支气管痉挛表现为支气管平滑肌痉挛性收缩,气道变窄,通气阻力骤然增加,呼气性呼吸困难,终致严重缺氧和二氧化碳蓄积,并引起血流动力学改变。麻醉中支气管痉挛的高危人群有以下几类:(1)近期上呼吸道感染者:COPD患者可因上感而加重病情,气道对各种刺激的应激反应性较常人高。(2)吸烟;特别是咳嗽、多痰患者气道反应性增高。(3)哮喘与支气管痉挛史。   本例患者术前询问病史近期无感冒、咳嗽,但术后仔细追问病史,发现有慢性咽炎病史,晨起有咳嗽,咳泡沫痰,所以麻醉诱导期出现严重的支气管痉挛,考虑其呼吸道有慢性炎症,迷走神经张力较高,稍经激惹即可出现支气管痉挛的发作。此外,气管插管插入过深刺激隆突,或浅麻醉下插管,吸痰和手术操作也都可引起反射性支气管痉挛。所幸,对病情判断正确,处理及时果断,经加压给氧及静脉给予氨茶碱、皮质激素、加深麻醉后,患者缺氧状态得到改善。   预防及处理:(1)术前详细询问病史,特别是有呼吸道慢性炎症或哮喘史的患者,术前可给予抗胆碱能药物、激素雾化吸入,降低气道高反应性。(2)应对支气管痉挛的原因及症状、体征有足够的认识,以便发生时能快速诊断,及时处理。(3)一旦明确诊断,立即消除刺激因素,加深麻醉,加压给氧,静脉注射氨茶碱、肾上腺皮质类固醇类药物,可加用氯胺酮镇痛,因其能增加肺的顺应性,降低呼吸道阻力,缓解支气管痉挛。  

发布于 18-03-29 16:30

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