双侧输卵管复通-医联

主诉病史

患者， 38 岁，因双侧输卵管复通术后未避孕未孕 1 年于 2016 年 6 月 12 日至海南省妇幼保健院生殖中心首诊。

查体辅查

患者 2000 年与丈夫结婚，性生活正常，同年早孕人工流产 1 次，2002 年足月顺产 1 男婴( 体健) ，产后予双侧输卵管结扎术，2015 年 11 月行经腹双侧输卵管复通术，2016 年 2 月未避孕未孕至今。患者既往无重要脏器疾病史，无家族遗传病史及过敏史，平素月经规律，周期 30～32 天，经期 5～7 天，无痤疮及多毛表现。月经第 3 天( M3) 查基础性激素: 促卵泡生成素( FSH) 7. 75 U/L，促黄体生成素( LH) 4. 74 U/L，雌二醇( E2) 227. 5 pmol/L，孕酮( P) 2. 35 nmol/L，催乳激素( PＲL) 0. 508 nmol/L，睾酮( T) 1. 59 nmol/L，同期 B 超检查提示双侧卵巢窦卵泡各有7～9 个，抗苗勒管激素 ( AMH) 7. 64 ng/ml，体质量指数 ( BMI) 21. 2 kg/m2。

诊断处理

男方 2016 年 7 月于我院查精液提示:密度 123. 7×106 /ml，前向运动精子率( PＲ) 44%，正常形态精子率 5%。2016 年 8 月患者于我院行输卵管造影提示左侧输卵管不全梗阻，右侧输卵管完全梗阻。门诊诊断为: ①继发不孕; ②右侧输卵管完全梗阻 ; ③左侧输卵管不全梗阻。遂拟因“管性因素”行长方案体外受精－胚胎移植( IVF-ET) 助孕。夫妻双方完善 IVF 术前检查后未见明显禁忌，遂于患者月经第 21 天给予短效曲普瑞林( 达必佳) 0. 05 mg/d，皮下注射 14 天患者返院复诊诉月经延期未至且腹胀明显，经阴道超声检查提示双侧卵巢增大，右卵巢大小 74 mm× 55 mm，其内可见直径 15～31 mm 无回声共计 10 个，左侧卵巢大小75 mm × 58 mm，其内可见直径 23 ～ 32 mm 无回声共计7 个，子宫内膜厚13 mm， C 型。患者查血人绒毛膜促性腺激素( HCG) ＜ 5 U/L，FSH 0. 63 U/L，LH 4. 54 U/L，E2 55050 pmol/L，P 12. 8 nmol/L。现要求讨论患者的下一步处理方案。

随访讨论

马宁( 主治医师) :本例患者 38 岁，因双侧输卵管复通术后未避孕未孕 1 年首诊，平素月经规律，无痤疮及多毛表现， G2P1，2012 年产后予双侧输卵管结扎术，2015 年予复通术，2016 年 8 月输卵管造影提示左侧输卵管不全梗阻，右侧输卵管完全梗阻。男方 2016 年 7 月我院查精液提示大致正常。患者门诊诊断为: ①继发不孕; ②右侧输卵管完全梗阻; ③左侧输卵管不全梗阻。遂拟因“管性因素”行 IVF-ET 治疗，经生殖能力评估考虑该患者属于卵巢高反应人群，促排卵方案可选择长方案或者拮抗剂方案，由于短效长方案为我中心的主打方案，已熟练掌握、运用灵活，临床妊娠率较高，卵巢过度刺激综合征( OHSS) 风险规避良好，因此本患者的促排卵方案最终制定为长方案。遂于患者月经第 21 天开始， B 超检查未发现异常后予达必佳 0. 05 mg/d，皮下注射 14 天患者返院复诊诉月经延期未至且腹胀明显，经阴道超声检查后提示双侧卵巢体积增大，右侧卵巢大小 74 mm×55 mm，其内可见直径 15 ～ 31 mm 卵泡共计 10 个，左侧卵巢大小 75 mm×58 mm，其内可见直径 23～32 mm 卵泡共计 7 个，子宫内膜厚 13 mm，C 型，即刻查患者血 FSH 0.63 U/L，LH 4.54 U/L， E2 55050 pmol/L， P 12.8 nmol/L。考虑患者可能为多卵泡发育并存在卵巢过度刺激风险，同时亦不排除多发性卵巢囊肿形成。若为多卵泡发育， E2 水平已达 55050 pmol/L，应尽早扳机隔日取卵，术后严防 OHSS 的发生; 若为多发性卵巢囊肿形成，则可考虑行超声引导下经阴道卵巢囊肿穿刺术，术后穿刺液送病理检查，同时仍需注意预防感染及 OHSS 的发生。周知( 副主任医师) : 众所周知，自 1984 年 Porter 等首次在控制性超排卵( COH) 中使用 GnＲH-a 抑制过早的内源性 LH 峰获得成功后，GnＲH-a 便逐渐应用于垂体降调节。达必佳为短效剂型 GnＲH-a，皮下注射后有效性可持续24 小时，用药初短暂的“一过性升高” ( “flare up” ) 效应可使血液中的促性腺激素( Gn) 浓度升高，但当持续皮下注射达必佳后，多数 GnＲH 受体被占据，进而抑制Gn 的释放，通常7～8 天后即可达到垂体降调节作用。鉴于 GnＲH-a 能有效降低内源性 LH 水平，使卵泡生长发育同步化，防止卵泡过早黄素化，控制排卵时间，增加获卵数和优质胚胎数，因此 GnＲH-a 联合 Gn 的应用是 IVF-ET 中最常用的 COH 方案。但我们也发现，在应用 GnＲH-a 的 IVF 周期中也会出现功能性卵巢囊肿的发生，有报道显示该发生率约为 9. 5%，虽然其具体机制尚不清楚，但初步推测是由于 GnＲH-a 的 flare up 效应及去垂体作用不足引起的。且 2011 年有文献报道，单独应用低剂量短效 GnＲH-a 时，虽然在给予 GnＲH-a 24 小时后可出现内源性 Gn 峰，但由于其持续时间短，认为只能在个别患者中出现单卵泡发育而不能诱导多卵泡发育，因此该患者双卵巢上的多发无回声不排除为多发性卵巢囊肿。另外，即便患者的多发无回声为卵泡，但目前 E2 水平已高达 55050 pmol/L，且卵泡直径远大于常态下的成熟卵泡标准，因此不排除卵子质量已受到一定影响，是否存在卵子老化的可能。若在该种情况下取卵，必然需要予绒促性素( HCG) 扳机，对于患者而言，很可能由于未获卵或卵子质量差而得不到可利用胚胎，同时又要承担一笔高额手术费用及由于使用了 HCG 而进一步增加 OHSS 高风险，因此不建议采用取卵方案，可考虑立即停用达必佳，行超声引导下的卵巢囊肿穿刺术终止周期，术后仍需采取相应措施预防 OHSS。卢伟英( 主任医师) : 临床上，仅给予 GnＲH-a 便引起卵巢过度刺激是比较罕见的案例，虽然 GnＲH-a 垂体降调节过程中引发多卵泡发育的机制尚不是很明确，但也有学者提出以下推论: ①GnＲH-a 的 flare up 效应提高了卵泡的同步性并刺激了卵泡的生长; ②窦卵泡对循环中的 Gn 具有高度敏感性，并已进入了窦卵泡发育的阈值窗; ③卵巢上的 GnＲH-a 受体表达存在个体差异，GnＲH-a 通过与其受体结合对卵巢发挥了直接作用; ④GnＲH-a 通过旁分泌途径刺激某些生长因子的表达，进而在卵泡生长发育过程中起调控作用。截止目前，已有多篇文献报道了近十余例仅单独应用 GnＲH-a 便引起卵巢多卵泡发育甚至卵巢过度刺激的案例，其中也不乏获优质胚胎后移植且内膜厚度满意的情况，但最终获得妊娠且活产分娩的仅有 4 例，这提示 GnＲH-a 非理想降调节下引起的血浆异常雌