原发性皮肤黏液癌-医联

主诉病史

患者男， 65 岁。因左颧部结节 1 年余于 2016 年 2 月 29 日来我科门诊就诊。患者于 1 年余前发现左侧颧部外上方出现一黄豆大红色隆起性结节，无明显痒痛，逐渐增大。未经诊治。实验室及辅助检查：血、尿及粪常规检查正常；心电图、胸部 CT 及胃镜正常；彩色多普勒超声提示：脂肪肝、前列腺肥大。皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮内可见一肿瘤团块，累及皮下脂肪，可见大量黏液样物质，其间见细胞团块呈岛状漂浮（图 2A、 B）。免疫病理：细胞角蛋白（CK） 7 阳性（图 3A），囊泡病液体蛋白（GCDFP）-15 阳性（图 3B），前列腺特异性抗原（PSA）阳性，核增殖抗原（ Ki）-67＜5%。肌上皮细胞表达因子 p63 阴性，CK20、肠上皮特异性基因 CDX-2/绒毛蛋白（villin）、甲状腺转录因子（TTF1）阴性。诊断：原发性皮肤黏液癌。左侧颧部外上方一红色结节，高出皮面，界限清楚，表面光滑，毛细血管扩张图 1 原发性皮肤黏液癌患者面部皮损

查体辅查

体格检查：各系统检查无异常，颌下、颏下、耳前、耳后、颈部及锁骨上淋巴结均未触及增大。皮肤科检查：左侧颧部可见一 1.5 cm×1 cm 红色结节，突出于皮面，界限清楚，表面光滑，可见毛细血管扩张（图 1），触诊质地中等硬度，无触痛及压痛，活动度尚可，与周围组织无粘连。

诊断处理

皮损组织病理检查：表皮大致正常，真皮内可见一肿瘤团块，累及皮下脂肪，可见大量黏液样物质，其间见细胞团块呈岛状漂浮（图 2A、 B）。免疫病理：细胞角蛋白（CK） 7 阳性（图 3A），囊泡病液体蛋白（GCDFP）-15 阳性（图 3B），前列腺特异性抗原（PSA）阳性，核增殖抗原（ Ki）-67＜5%。肌上皮细胞表达因子 p63 阴性，CK20、肠上皮特异性基因 CDX-2/绒毛蛋白（villin）、甲状腺转录因子（TTF1）阴性。诊断：原发性皮肤黏液癌。左侧颧部外上方一红色结节，高出皮面，界限清楚，表面光滑，毛细血管扩张图 1 原发性皮肤黏液癌患者面部皮损

随访讨论

原发性皮肤黏液癌是一种罕见的恶性肿瘤，多发于老年男性患者，其好发部位为头颈部，尤其以眼睑为主，偶尔侵犯头皮、腋窝、胸部、腹部、腹股沟、足和外阴部。本病皮损常单发，表现为缓慢生长的红斑或蓝色结节，常在局部侵袭性生长，而且常复发（复发率 26%），但很少远处转移[1]。其组织病理特点是肿瘤位于真皮，团块呈岛状漂浮在淡染的黏蛋白湖中，周围由纤细的纤维将其分隔，肿瘤细胞为立方形，常见腺样分化，有筛状结构是其特征；其免疫病理表现为肿瘤细胞表达角蛋白谱抗体（AE1/AE3）、上皮细胞膜抗原（EMA）和癌胚抗原（ CEA），也可表达 S-100 蛋白，Ki-67 指数低，雌激素受体（ER）和前列腺素受体（PR）阳性，这些特点支持肿瘤来源于小汗腺，但一部分患者的免疫病理提示有来源于大汗腺或向大汗腺分化的特点[1]。原发性皮肤黏液癌组织学上与转移性皮肤黏液癌无法鉴别，尤其是乳房来源的转移癌，以及其他来源的转移癌也需与之相鉴别，包括胃肠道、卵巢、肺部及前列腺等处的肿瘤转移至皮肤。源于乳腺的黏液癌多见于老年女性，其发生部位多在乳腺周围，系统检查寻找原发乳腺深部肿瘤为鉴别二者提供有力的证据。源于胃肠道的黏液癌于免疫病理中肠道上皮特异性基因 CDX-2、villin、CK20 表达通常为阳性，而源于皮肤或乳腺的黏液癌肠道上皮特异性基因 CDX-2、villin、CK20 表达通常为阴性[2-3]；源于消化道的黏液癌组织病理特征为肿瘤中出现大量细胞碎片，形成“很脏的坏死（dirty necrosis）”现象，系统检查通常在直肠或结肠等部位发现原发灶，亦有助于鉴别。TTF1、PSA、CA125 等表达阴性有助于排除来源于甲状腺、肺部、前列腺、卵巢等处转移至皮肤的黏液癌，结合系统检查更有鉴别意义。p63 作为皮肤中肌上皮细胞的主要表达因子，Levy 等 [4] 研究发现 5 例原发性皮肤黏液癌中 p63 仅有 2 例呈弱阳性表达，较乳腺转移的黏液癌阳性率稍高，国内有报道发性皮肤黏液癌 p63 阳性率可高达 90%[5]，本例患者 p63 阴性表达，因此关于 p63 的表达阳性率仍存在争议。GCDFP-15 阳性通常提示肿瘤细胞来源于大汗腺，本例患者 GCDFP-15 也为阳性。组织学上还需于恶性混合瘤鉴别，后者亦有黏液样及腺样结构，其通常表现为具有腺癌特征的恶性上皮性增生和局部黏液性改变同时存在，黏液性改变常发生在间质，偶尔发生于上皮细胞内，软骨样分化也可见到，细胞肿瘤表达 CK 和 S-100 蛋白，4A4/P63 染色常阳性，但其有明显的浸润性生长方式，并伴有细胞异形。由于本例患者皮损发于面部眼睑附近，故临床上还需与皮脂腺癌及基底细胞癌鉴别。皮脂腺癌好发于眼睑，肿瘤来源于眼部的皮脂腺，通常开始为黄色结节或斑块，生长缓慢，常可溃疡；组织病理上表现为：肿瘤通常和上方表皮相连，皮脂腺样结构呈不规则小叶状或弥漫性生长，向深部侵袭性生长，容易穿过浅表横纹肌，在疏松组织内生长和转移，故可与本病鉴别。基底细胞癌也好发于暴露部位，尤其是面部，早期为一表面光亮的具有珍珠样隆起边缘的圆形斑片，表皮较薄，常可见少数扩张的毛细血管；其组织病理上的特征表现为基底样细胞、外周栅栏状排列、核分裂象、凋亡小体、黏液样基质和肿瘤周围裂隙等，故可与本病鉴别。