胸腰骶椎管内多节段巨大神经鞘瘤-医联

主诉病史

患者女性，69岁，因腰背部反复酸胀痛10余年、双下肢疼痛进行性加重半年入院，期间曾按“腰椎间盘突出症”行牵引、中药、针灸、按摩等治疗，症状未见明显好转，疼痛症状以天气变化时较为明显。体格检查：腰背部棘突叩击痛、椎旁压痛，双下肢无明显肌肉萎缩，肌力V级，肌张力正常，右足背伸肌力III~IV级。双下肢膝反射、跟腱反射未引出，直腿抬高试验阴性，病理反射未引出。磁共振示：T11~S2段椎管内囊实性占位，长约23.6 cm，左右径约2.6 cm，前后径约1.8 cm，与脊髓圆锥及马尾神经分界不清（图1）。

查体辅查

图1 神经鞘瘤MRI平扫与増强影像。A~C：MRI平扫，T11~S2段椎管内见条状占位，呈囊实性，实性部分呈稍长乃稍长T2信号，囊性成分呈长T2信号；D~F：MRI增强，T11~S2段椎管条状占位，呈囊实性，实性部分明显强化，囊性成分呈边缘强化

诊断处理

诊断为T11~S2段椎管内髓外硬膜下占位病变，采用后方正中入路行椎管内占位病变切除术。术中所见：T11~S2椎管硬脊膜菲薄且张力较高，剪开硬脊膜后见长条形鱼肉样半透明肿瘤组织，肿瘤血运丰富，表面见有粗大引流静脉迂曲穿行，肿瘤内黏液样囊变。肿瘤实质部分质地中等、较脆，与周围神经根、脊髓少许粘连，脊髓及神经根被挤压变形。显微镜下显露肿瘤的上下极，使用超声吸引刀（CUSA）先行囊内切除减压，随后于蛛网膜下紧贴肿瘤表面分离脊髓及粘连神经根。探查明确T12（右）神经根为肿瘤载瘤神经根，予以离断后连同包膜将肿瘤组织完整切除。

随访讨论

硬脊膜采用不可吸收人工硬膜修补严密缝合；然后使用人工椎板重建椎板切除术后的椎板后壁缺损，方法是将侧方关节面修剪毛糙至点状出血，采用双10号慕丝线将宽翼的纳米羟基磷灰石/聚酰胺复合生物活性人工椎板（规格：NNBD/40C/35.0×12.4×4.0，四川成都国纳公司）缝合于椎板侧壁、关节面及关节突上，将咬除的棘突及椎板碎骨粒回植入人工椎板与自体椎骨周围。常规放置引流管后逐层缝合关闭切口，术后常规予以抗感染等治疗。术后病理提示神经鞘瘤（图2）。术后1周患者佩戴硬质腰围下床活动，进行倒走等康复锻练，加强腰背部肌肉力量的恢复。2周后患者腰腿疼症状明显缓解，二便正常，行走自如，效果满意。术后3个月随访，患者腰部无明显不适感，影像学提示腰椎曲度正常，肿瘤全切。