过敏性紫癜-医联

主诉病史

产妇, 28岁, 165cm, 72kg,因G1P 0 孕38+5周先兆临产入院待产,患者平素体健,早期无明显恶心、呕吐等早孕反应,无发热及过敏症状,定期产检,孕期顺利,孕中晚期无头晕、眼花、胸闷,偶尔气促,无明显下肢水肿、出血点等。停经 38+5周,下腹坠痛3h,阴道流液2h,进入产房待产,宫缩疼痛难忍,主动要求分娩镇痛,患者凝血及血常规化验结果未见明显异常。

查体辅查

检查宫口开3cm, BP125/75mmHg,HR85 次/分,胎心监护145次/分,VAS疼痛评分10分。签署分娩镇痛知情同意书,患者取左侧卧位,选择L 3~4间隙穿刺行蛛网膜下腔阻滞,穿刺顺利,见清亮透明脑脊液回流,给予舒芬太尼5μg,留置导管于硬膜外腔,连接持续镇痛装置,镇痛泵的配方为舒芬太尼45μg+罗哌卡因10ml+生理盐水配成100ml,以3ml /h持续泵注。翻身平卧位,胎心监护140 次/分。宫缩疼痛缓解,VAS疼痛评分2分,自述肚脐周围瘙痒,无明显皮丘、红肿样表现,观察10mi n后孕妇感觉面部及全身瘙痒难忍,用手抓其脸部,出现瘢痕表现,考虑舒芬太尼过敏反应,随即终止持续镇痛,给予地塞米松10mg。继续观察孕妇, 5h后,孕妇宫口开全,顺利娩出一男婴,哭声响亮,生命体征平稳, Apga r评分10分,孕妇自述无明显不适,脸面部、颈后及前胸出现针尖样出血点,压其皮肤不褪色,考虑过敏性紫癜。

诊断处理

给予倍他米松8mg,继续观察。次日产妇全身出现出血点,以颜面部最多,双下肢较少,继续给予倍他米松8mg治疗,肾功能检查无异常表现, 3d后出血点逐渐消退,但颜面部出血点较多,生命体征平稳,无异常表现, 6d后出院,患者颜面部出血点逐渐消退, 15d后来院复查,患者面部出血点全部消退,各项检查结果正常,无异常不适。

随访讨论

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,主要用于全麻和术后镇痛,也可用于蛛网膜下腔神经阻滞,很小剂量就可以达到较好的镇痛作用。经临床观察,舒芬太尼可以安全用于分娩镇痛,对产妇和新生儿并无不良影响[ 1],不良反应一般有局部瘙痒、皮疹等,全身反应可引起头晕、恶心等症状。由于蛛网膜下腔给药剂量较小,一般不良反应较少,而此例患者给予5μg剂量,便出现较重的不良反应,全身瘙痒, 而且在胎儿娩出后出现紫癜,较为罕见,可能与患者特异性体质有关。研究报道单纯舒芬太尼鞘内注射4~8μg均可提供安全、有效的分娩镇痛效果,但超过4μg的舒芬太尼引起的瘙痒发生率均在35%以上[ 2]。腰-硬联合麻醉在产科手术中广泛应用,可为产妇提供理想的镇痛效果。其优点在于镇痛完善、起效迅速而且毒性危险和运动损害较少,可以使产程缩短,提高阴道分娩率,降低剖宫产率,减少母婴并发症的发生[ 3]。同时根据手术需求,可以提供长时间持续镇痛,在分娩镇痛中,给予舒芬太尼 5μg就可以达到满意的效果,同时连接硬膜外泵持续给药维持分娩结束,而且不影响下地活动,被誉为“可行走的分娩镇痛” [ 4]。此例患者在给予舒芬太尼5μg后,镇痛效果明显,疼痛缓解,是安全的用药范围[ 5]。在出现过敏反应后,积极给予治疗,并无较多的并发症出现,可能是由于给药途径特殊,而且剂量较小,只出现了皮肤性状的改变,而无全身性症状及肾功能的损害。由于舒芬太尼多用于静脉麻醉中,参与用药种类较多,难于发现其较重的不良反应。本例患者用药单一,症状明显。同时给予治疗后,没有造成严重的后果。综上所述,舒芬太尼经蛛网膜下腔给药进行分娩镇痛是安全的,只有少数或特异体质的患者出现不良反应,只要积极治疗,对产妇和新生儿无明显的影响。