主诉 病史

1.1 临床资料 患者, 女, 31岁, 因“婚后未避孕未孕1年”就诊于本中心, 该患者初潮后月经稀发, 青春期月经来潮仅3 次, 分别为 14 岁、16 岁、20 岁, 经期皆为 7 d, 经量正常。22 岁外院诊断“多囊卵巢综合征(PCOS)”, 月经不规则, 给予达英-35(拜耳医药)调经, 曾于外院促排卵2次。丈夫精液检查示畸形精子症(精子前向运动率为 54%, 畸形率为 98%)。患者入院后查血压正常, 体型匀称, 无多毛、痤疮, 甲状腺未见明显异常, 专科检查: 腋毛存在, 第二性征发育完全, 外阴女性型, 阴毛存在, 阴蒂不大, 阴道检查, 子宫稍小, 腹股沟及阴唇部位均未触及肿块。盆腔超声检查提示右侧输卵管积水; 宫颈分泌物支原体阳性。门诊诊断为PCOS, 考虑对支原体感染进行治疗, 随后行输卵管造影检查。治疗期间出现异常子宫出血, 用达英-35调经止血,效果差改用妇康片(长春海外药业), 出血仍较多, 行宫腔镜检查 + 诊刮术, 以排除子宫内膜病变。根据诊刮结果考虑为因子宫内膜薄引起的不规则阴道出血, 给予芬吗通(雅培制药)调经, 止血效果明显(内膜厚度为6.5 mm)。给予来曲唑(江苏恒瑞医药)+u FSH(丽申宝, 丽珠制药厂)促排卵2个周期, 提示有优势卵泡, 但内膜薄(厚度为5 mm), 未妊娠。遂取消继续促排卵, 另因反复出现非经期不规则出血, 未行输卵管造影检查。因多次促排卵无效且 B 超提示输卵管积水, 建议行IVF-ET 治疗。采用拮抗剂方案控制性超促排卵(COH), 给予果纳芬(Gonal-F, 瑞士Sereno)150 U启动促排卵, 根据血清性激素变化及卵泡发育大小调整药物剂量, 促排卵早期卵泡发育欠佳, 后期加用其他促排卵药物调节卵泡发育, 包括生长激素(重组人生长激素, r GH, 上海联合赛尔生物工程)4 U×14 d,氯米芬(上海衡山药业)150 mg、尿促性腺素(h MG, 珠海丽珠制药厂)450 U × 8 d。绒毛膜促性腺激素(h CG)注射日雌二醇(E2)为8 414 nmol/L, 孕酮(P)为33.4 µg/L, 阴道超声提示子宫内膜厚6.6 mm, A型, 双侧卵巢直径≥16 mm卵泡 17 个, 直径 12~15 mm 卵泡 25 个, 当晚肌肉注射 h CG(珠海丽珠制药厂)4 000 IU, 达菲林0.2 mg扳机(表1), 于h CG 注射后 34 h, 经阴道 B 型超声引导下取卵。获得卵子 40 枚, 其中 M Ⅱ卵 38 枚, 获优质胚胎 10 枚。促排卵期间P波动在4.3~ 33.4 nmol/L, 行全部胚胎冷冻。考虑患者促排卵期间不明原因高孕酮血症, 内分泌科进一步检查。询问家族史: 患者母亲正常, 直系和旁系3代中未见其他相同或类似患者, 其母亲否认孕前和孕早期服用激素类药物及饲养宠物, 未接触有毒有害物质, 否认家族中有其它遗传性或传染性疾病, 母亲性激素检查及妇科超声检查正常。肾上腺 C T 检查及基因测序结果提示异常, 结合患者既往病史及相关实验室检查结果, 诊断为先天性肾上腺皮质增生: 非经典型 21-OHD。明确诊断后给予口服地塞米松(天津药业)0.5 mg/d治疗, 治疗期间子宫内膜薄(3~5 mm), 取内膜进一步查F S H R 、L H C G R 基因。给予人绝经期促性腺激素(h M G )促排准备内膜, 准备行第一次冻融胚胎移植(FET), 因内膜增长欠佳, 未移植(表 2)。第 2 周期改用来曲唑 +h MG 准备内膜, 移植当日内膜厚 9 mm, 移植 4AA、4AB 级囊胚2枚, 术后给予黄体酮(浙江仙琚制药有限公司)40 mg/d 肌肉注射、芬吗通 1 mg/d(红片, 塞阴道)行黄体支持。移植15 d时测尿h CG阳性, 血h CG为2 409.9 IU/L。移植30 d时经阴道 B 型超声检查提示为宫内双卵双活胎妊娠(表 3),于37周行剖宫产分娩双活男婴, 新生儿出生评分良好, 后期生长发育符合标准。

查体 辅查

1.2 实验室检查 1.2.1 部分实验室结果 2015.09.08在本院初诊, 月经期第 21 日 E2、T、P、h CG 均正常。2016.01.22, 超促排卵取卵周期扳机日E2=8 414 pmol/L, LH=1.66 U/L, P=33.4 nmol/L。2016.03.14, 月经期第 10 日, 查内分泌相关项目, E2、T、L H 、F S H 、P R L 、空腹胰岛素、餐后 2 h 胰岛素、餐后3 h 胰岛素、空腹血糖、餐后 1 h 血糖、餐后 2 h 血糖、餐后 3 h 血糖、血清皮质醇(8 AM)、血浆皮质醇 24 h、促肾上腺皮质激素、硫酸去氢表雄酮及性激素结合球蛋白均正常, 但P(15.2nmol/L, 正常值2.8~11.0 nmol/L)、餐后1 h胰岛素(138.1 mU/L, 正常值19.8~60.0 m U/L)、17-羟孕酮(3.38 µg/L, 正常值0.10~0.80 µg/L)远高于正常值, 而血浆皮质醇24 h(41.7 nmol/L, 正常值79.0~477.8 nmol/L)远低于正常值。冻融胚胎移植第1周期(月经期第33日)E2>3 670 pmol/L,LH=1.31 U/L、P=0.3 nmol/L。冻融胚胎移植第2周期(内膜转化日)E2>3 670 pmol/L, LH=3.67 U/L、P=2.5 nmol/L。  1.2.2 盆腔超声检查结果 子宫稍小, 双侧卵巢见多个类圆形无回声区, 右侧输卵管积水(10 mm×5 mm), 内膜厚5 mm,AFC: 左侧 13 个, 右侧 14 个。  1.2.3 宫腔镜诊刮术后病理结果 子宫腔形态正常, 内膜处于增殖期(图 1)。子宫内膜活检示: 增殖期子宫内膜, 子宫内膜雌激素受体(ER)腺体和间质均强阳性(+++)(图2), 孕酮受体(PR)腺体和间质亦均强阳性(+++)(图 3)。  1.2.4 肾上腺CT结果 双侧肾上腺增生, 左侧为甚(图4)。  1.2.5 患者染色体及基因检测结果 患者染色体为46,XX。采用 DNA 提取试剂盒提取外周血白细胞 DNA, 根据 NCBI 中G e n B a n k 确定 C Y P 2 1 A 2 基因的序列, 对比其与假基因CYP21A1P碱基序列之间的差异, 用Primer 5.0软件设计特异性引物扩增CYP21A2基因, 扩增产物送金域检验中心进行测序, 结果用 DNAman 软件与正常 CYP21A2 基因进行序列比对。患者基因测序结果: CYP21A2 基因的 第 381~388 位出现8个碱基的突变, 导致该基因在109位氨基酸后出现突变,在第 129 位氨基酸的位置出现翻译终止, 导致蛋白无功能。 

1.2.6 基因多态性检测结果 采用上述同样方法进一步检测 CYP17A1、FSHR、LHCGR 基因: CYP17A1 基因测序示第1外显子出现3个碱基突变(139T>C, rs743572; 310C>T,rs6162; 367G>T, rs6163); FSHR基因测序示第10号外显子第1144位发生碱基突变(1134G>C, rs559544903); LHCGR基因测序示第11外显子第118位以及第10外显子第935位发生碱基突变(118T>C, rs11125179; 935A>G, rs2293275)。 

诊断 处理

诊断“多囊卵巢综合征(PCOS)

随访 讨论

2.1 非典型21-OHD与不孕 21-OHD在肾上腺增生患者是最常见的发病类型, 而非典型性21-OHD发病隐匿, 临床表现不典型, 一般为多毛症、闭经、月经稀发、痤疮、阴蒂增大、不育等, 很容易与 PCOS 混淆, 延误诊治。据统计, 经典型发病率约为1︰15 000[3], 临床表现明显, 常在出生后即出现症状, 非经典型 21-OHD 在不同人群中的发病率存在很大的差异(0.1%~1.0%), 而在高雄激素血症的妇女中可达1%~10% [4]。 由于雄激素过多而干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌, 引起 LH/FSH 比值改变, 导致排卵异常, 因此21-OHD的女性生育能力普遍低于正常女性。研究表明[5], 在非典型 21-OHD患者中, 未经治疗的患者妊娠率约为52.9%; 在使用糖皮质激素及促排卵治疗后, 非经典型 21-OHD 的妊娠率可上升至83%, 接近正常人群妊娠水平。此外, 高 P 水平是导致不孕的因素之一, 升高的孕激素对于子宫内膜容受性、胚胎着床等存在不利影响。在人类辅助生殖技术的研究中显示, 当孕激素水平超过150 ng/d L, 与妊娠率降低相关[6]。P水平较高可能影响子宫内膜的容受性, 对输卵管的活动、宫颈黏液, 精子穿透等均产生负面影响。也有研究认为[7-9], 高孕酮血症会影响卵子质量, 从而导致临床妊娠率下降。以上数据提示, 早期的临床干预, 可提高 21-OHD 患者的妊娠率及妊娠结局。 非典型21-OHD患者生育力较正常育龄女性低, 首要的治疗原则为糖皮质激素替代治疗。使用糖皮质激素后未能恢复排卵, 必要时可使用克罗米芬和促性腺激素诱导排卵,或尝试使用芳香化酶抑制剂、雄激素受体拮抗剂、螺内酯等[10]。本文患者拟诊断为非典型 21-OHD, 其临床症状主要表现为不孕、月经稀发、异常子宫出血等, 血生化检查以高孕酮血症为主要表现。患者在助孕过程中, 口服糖皮质激素替代治疗的同时进行直接促排卵治疗成效可观。应用糖皮质激素治疗不仅可降低高孕酮血症, 而且通过抑制促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone, ACTH)分泌纠正过多肾上腺来源的雄激素合成; 另一方面补充患者肾上腺皮质激素的不足, 从而改善排卵障碍。患者内膜诊刮结果提示, 子宫内膜ER及PR表达正常, 可排除受体缺乏引起的内膜增长欠佳。在糖皮质激素维持治疗后的解冻移植过程中, 为了解决内膜薄的问题, 后期加用小剂量阿司匹林可改善子宫血液供应, 促进子宫内膜发育。通过调整助孕方案,患者最终获得良好的效果: 双侧卵巢可见优势卵泡发育, 内膜厚度达 9.0 mm。移植 2 枚第 5 日囊胚, 获得临床妊娠。 2.2 肾上腺皮质类固醇激素合成与相关基因突变间的相关性 肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素、性腺激素三类激素分别调节人体各种生理及代谢过程。由类固醇激素合成途径可知, 各种类固醇激素的前身都是胆固醇, 胆固醇可以在胆固醇侧链裂解酶作用下衍化生成孕烯醇酮, 孕烯醇酮有三个转化途径, 经 17- 羟孕酮、孕酮或脱氢表雄酮转化为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素三种类固醇激素。在合成途径中发挥重要作用的5种酶, 分别是17α-羟化酶、21-羟化酶、3β- 羟化酶、11β- 羟化酶和 P450 氧化还原酶。编码羟化酶的功能基因发生突变是造成一系列的羟化酶缺陷症原因。基因突变按照碱基变化的情况可大致分为点突变(包括小片段缺失和单个碱基置换), 较大片段转位, 全基因或部分基因缺失等。目前国内 21-OHD 除了常见 9 种突变(Del、Exon3Del8bp、Q318X、Exon6Clyster、I172N、R356W、IVS2A/C-G、P30L和V281L)外还发现多种复合杂合突变, 其中 P30L、V281L、P453S 和启动子区域轻度突变是非典型21-OHD 主要突变[11]。CYP17A1 基因位于 10q24.3 区域, 含有8个外显子和7个内含子, 主要编码17α-羟化酶和17, 20碳链裂解酶的合成, 在肾上腺类固醇激素合成通路中发挥与21- 羟化酶相似的重要作用。但各种羟化酶缺陷症基因型与临床表现间的关联性并非绝对对应的, 往往存在一些无义突变或同义突变, 仅造成酶活性轻度下降。