主诉 病史

患者男,72岁 因“突发头痛一天余”入院 现病史:患者家属诉一天前无明显诱因出现头部闷痛不适,伴头量、天旋地转感。后突发意识障 碍。持续时间约3小时,不伴大小便失禁,不伴抽搐。邀于当地医院就诊,查CT示:多发腔隙性脑梗塞;颈椎退行性病变。子以护脑、脱水、营养神经等对症治疗后,患者意识较前好转,但仍伴有头痛不适,遂于我院急诊就诊。查:心脏彩超示,三尖瓣轻至中度关闭不全,左室舒张功能减低。颅脑CT示:急性脑梗塞可能。为行进一步治疗,来我科。门诊以“小脑梗塞”收入  起病来,患者精神饮食睡眠差,大小便如常,体力下降,体重未见明显变化 既往史:高血压病史5年余。

查体 辅查

查体:T:36.30C,P:62次/分,R:20次/分,BP:159/80 mmhg.。神志清楚,查体合作,面容:正 常,淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。心率62次/分,心律齐,心音正常,杂音:各辦膜区末闻及杂音。腹部外形正常,腹部触诊:全腹柔软,压痛及反跳痛:压痛和反跳痛阴性,包块:腹部未触及包块,肝:肝脏肋下未触及,脾:脾脏肋下未触及。双下肢无水肿  神经内科查体:神清,语利。颅神经(-)。颈软,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称存在,病 理征(-)。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。 Kernig征(-)

诊断 处理

初步诊断 小脑梗塞 腔隙性脑梗塞 高血压病3级极高危 诊疗计划 1、完善血、尿常规、肝肾功能等检查; 2、给予抗感染治疗 3、给予红花注射液等对症支持治疗; 4、密切观察病情变化,根据病情及时处理

随访 讨论

鉴别诊断: 1.耳石症:也称良性阵发性位置性眩晕,即在头位突然变动的过程中发生的为时数秒至1分钟的短暂眩 晕发作,头位静止后不再发作 2.美尼尔病:由迷路积水引起。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时,可数日至数年 犯。病前耳内有胀满感,每次发作持续数分钟至数小时不等,头位改变或睁眼后加量。耳鸣和听力减退呈波动性,即间歇期可恢复,但发作愈多恢复愈差,有复听和响度重振,听力丧失后,眩晕常可终止  3.椎-基底动脉短暂缺血发作(VB-TTA):多因头位改变诱发,眩量同时伴有闪辉、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他vTA症症定状。间歇期常有角膜反射减弱、短暂眼震、调视成(和)辐辏反射障碍等轻微脑干损害体征。头后仰垂悬床外并分别左右转颈,当健侧椎动脉受压时,可因脑干缺血而出现眼震,脑血流图和脑电图波幅明显下降,眼震电图也可描示出轻微眼震。脑干听觉诱发电位可有脑干功能异常,或多次检查变化不定。常见病因为颈椎增生或外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等。其中颈椎外伤引|起。过伸、过屈位的颈椎侧位践线片所示的颈椎椎体后缘不同程度的错位或正位张口位的环枢椎间隙狭窄,均有助于确诊。  4.占位性病变:脑干小脑等部位的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等,以及其他部位的肿物引起的颅内 压增高导致上述脑组织的移位、水肿等,也可引起眩晕,行头颅重检查可以明确诊断。