主诉 病史

主诉：睡眠时打鼾伴张口呼吸6年。 现病史：该患儿6年前无明显诱因出现睡眠时打鼾，伴有张口呼吸、憋气。未曾诊治。2月前出现耳痛，无听力下降，就诊于我院门诊，行鼻咽镜检查诊断为“腺样体肥大”，给予欧龙马、内舒拿及其他药物治疗（具体剂量不详），耳痛症状好转，打鼾及张口呼吸症状未见改善。今为求彻底诊治故到我院门诊就诊，门诊以“腺样体肥大”收入我院。病程中无乏力及腰痛，无关节肿痛，无心慌胸闷,无咽痛，无明显听力下降。饮食、睡眠良好，大小便如常，无茶色尿。

查体 辅查

专科情况: 耳：双耳廓无畸形，双侧外耳道清洁，双耳鼓膜色黄，光锥变短。鼻：各鼻窦区无压痛，外鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血，双侧下鼻甲形态正常，鼻中隔未见明显弯曲，双侧鼻腔未见脓性分泌物，未见新生物。咽：舌腭弓无充血，双侧扁桃体II度，无充血，表面未见脓栓及溃疡，咽粘膜无充血，咽后壁淋巴滤泡增生。喉：外观无畸形，间接喉镜患者不配合。 辅助检查: 电子鼻咽镜：双侧鼓膜内陷，色黄，腺样体大，约占后鼻孔1/3。声阻抗：左耳B型曲线，右耳C型曲线。

诊断 处理

诊断：扁桃体和腺样体肥大、分泌性中耳炎 治疗：全麻行双侧扁桃体切除、腺样体低温等离子射频消融术，鼓膜切开灌洗术

随访 讨论

腺样体肥大即为咽扁桃体增生，是鼻咽顶部的淋巴组织，出生后即存在，随年龄增长而增大，6岁左右最大，以后逐渐退化。腺样体肥大因炎症的反复刺激而出现病理性增生，常合并扁桃体肥大或者慢性扁桃体炎，是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常见病因，临床上常表现为鼻塞、打鼾、张口呼吸、阻塞咽鼓管咽口还会引发分泌性中耳炎，甚至造成患儿颌面发育障碍及生长发育迟缓。因此，本病一经确诊应及早行手术治疗。若未能及时治疗，长期鼻塞，呼吸不畅还能引发心肺功能障碍，严重者可引发肺心病、心肌受损、右心室心力衰竭。因此，及时采取有效的治疗措施尤为必要。既往临床上多采用传统的腺样体刮除术，手术的优点是器械操作简单，但缺点是手术过程中腺样体组织刮除的范围及深浅全靠术者的临床经验，极有可能造成腺样体组织残留，术中也极易损伤咽后壁及咽侧壁，术后咽鼓管咽口瘢痕形成，咽口狭窄甚至堵塞，术后引起严重的分泌性中耳炎，影响患儿听力。有报道指出此种手术方式还会损伤患儿鼻咽部括约肌，术后出现暂时性或永久性腭咽闭合不良。同时此手术方式极易引起术后继发出血，甚至误吸血液危及生命。近年来随着鼻内镜技术的发展，给腺样体肥大的治疗提供了更为理想的手术方法。鼻内镜辅助下腺样体切除较传统的腺样体切除术在减少术后残留，降低术后并发症等方面具有明显优势。鼻内镜下手术实现了直视下术区操作，可完整地切除病变腺样体组织，手术安全方便，对于侵入后鼻孔的腺样体组织处理更加精确，止血确切，避免损伤周围重要解剖结构，术后残留及复发率低，并发症较少，提高了术后疗效。低温等离子射频消融手术利用射频作用，能够精确聚焦于靶组织，完成黏膜下组织的消融作用，4～6周后出现最佳的组织收缩效果，不同于激光、微波治疗时产生的高温，对周围组织的热损伤较小，同时射频消融还可以使胶原蛋白发生皱缩，从而在消融组织的同时还能达到止血和封闭血管的作用。鼻内镜辅助下通过监视器充分显示鼻咽部全貌，消融部位更加确切，保留正常的组织黏膜，术后残留及复发率低。同时边消融边止血，直接封闭血管，手术过程中基本不出血，大大缩短了手术过程中止血时间，同时术中操作动作轻柔，对组织的牵拉挤压作用小，术后疼痛感较轻，伤口反应较轻，咽部水肿不明显，术后恢复快。