主诉 病史

主诉：70岁老年男性，工人，本地人。 间断性乏力、食欲不振、腹胀十余年，呕血一小时  现病史：该患源于十余年前无明显诱因间断出现乏力、食欲不振、厌油腻、伴腹胀、上腹部不适，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无牙龈出血，在医大一院诊断“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血”，行脾切除术，平素间断口服保肝、利尿药物，近1年多次因反应迟钝、淡漠、意识障碍住院治疗，诊断“肝性脑病”，并行胃病检查提示：食管胃底静脉曲张。1小时前无明显诱因呕咖啡渣样胃内容物约500ml，无黑便，伴头晕，无心悸，无意识障碍，无腹痛，无寒战、发热，无咳嗽、无胸痛、呼吸困难，急诊以“上消化道出血肝硬化”收入我科。病程中饮食睡眠欠佳，尿量尿色如常，体重减轻约15KG。 既往史：既往有消化道出血史，脾切除术史十一年，否认高血压病、糖尿病史、心脏病史；否认结核病史患者 。

查体 辅查

查体：体温36.0°C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般状态欠佳，神情，可正确回答问题，反应迟钝，扑翼样震颤（-）。全身皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴未触及肿大。眼睑无水肿，睑结膜略苍白，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，Murphy（-），移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢水肿 。 辅助检查：血常规：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L  HCT:26.10% 凝血四项：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55  APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L 肝功：总胆红素TBIL:71.60μmol/L 直接胆红素DBIL:16.1μmol/L 间接胆红素IBIL:55.50μmol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血浆氨NH3:283.0μmol/L。 彩超报告：

诊断 处理

初步诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、贫血、腹水、脾切除术后、低蛋白血症 治疗：1.生命体征及出血出血征象的监测。 2.建立静脉通道，液体复苏。 3.禁食水，卧床休息。 1.恢复血容量：HB:99g/L，为补充血容量、改善肝功、纠正低蛋白血症，给予同型冰冻血浆400ml静脉输注。 2.降门静脉压力：通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力，减轻曲张静脉血管壁张力。10%葡萄糖500ml+生长抑素6mg+KCl1g。10滴/分持续静点。 3.抑酸：0.9%NaCl100ml+兰索拉唑40mg。1/8小时静点。 4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日静推。 5.抗肝昏迷：①支链氨基酸250ml。 2/日静点                        ②弱酸灌肠 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二异丙胺80mg。1/日静点 7.予以复方谷氨酰胺肠溶胶囊改善胃肠道功能营养支持、补充白蛋白 病情平稳后行胃镜检查行 EVL术

食管：食管中下段见三条静脉曲张，下段食管静脉明显增粗从串珠样，最大直径1.0cm，曲张静脉之间可见交通支，表面可见红色征，粘膜无糜烂溃疡及瘢痕 贲门：开闭好，E-G线欠清楚 胃底近贲门见大小约为3.0cm*2.5cm静脉瘤，表面见一处粘膜发红，分3点夹心法注入组织胶共6支（3ml），注入第2点时少许渗血，压迫3秒渗血停止。胃黏膜散在充血发红。 幽门：圆，开闭好 

随访 讨论

肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起的肝脏损害。具体是由肝细胞变性坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，最终导致肝小叶结构改变和血液循环途径改建，使肝脏变小、变硬、变形。 该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。