主诉 病史

【一般资料】 患者，男，31岁，汉族 【主诉】 因“跌倒致颈部疼痛、活动受限20h”入院。 【现病史】 患者骑摩托车摔倒，颈部着地，伤后出现短暂意识障碍，醒后出现颈部疼痛，无四肢麻木及呼吸困难，可行走，未进行治疗。受伤24h后因颈部疼痛明显，步行就诊，颈椎正侧位X线片显示C2、3椎体骨折并脱位（图1），给予颈托制动。

查体 辅查

【体格检查】 颈部肿胀，以枕颈部最为明显；枕颈部触痛明显，颈椎屈伸、旋转活动受限；四肢肌力5级，肌张力正常，四肢及鞍区痛触感觉无异常；双侧腹壁反射、提睾反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。绝对卧床，严密心电监护患者生命体征，予消肿止痛等对症支持治疗。 【辅助检查】 颈椎CT三维重建显示C2椎体、右侧横突、左侧椎弓骨折，C3椎体、双侧横突、左侧椎弓、棘突骨折，C2椎体向前脱位（图2）。颈椎MRI显示C2双侧椎弓根骨折，C3椎体爆裂骨折，C2椎体向前滑脱；C2~3脊髓信号改变，考虑脊髓损伤；C2~5周围软组织肿胀，考虑咽后壁血肿

诊断 处理

【治疗】 于2015-11-30在局部麻醉下行颅骨牵引术，治疗过程中患者四肢活动、感觉无明显变化，牵引期间动态复查颈椎CT了解颈椎骨折复位情况。于2015-12-09在局部麻醉下行双侧颈部及全脑血管造影显示右侧椎动脉V1段远端分支见造影剂外溢。经充分颅骨牵引治疗10d，于2015-12-19在全身麻醉下行颈椎前后路联合手术，精确定位颈椎骨折脱位节段，先仰卧位行前路C3椎体次全切除、椎管减压、复位、钛笼置入、带锁颈椎前路AO钢板内固定稳定上颈椎前方，再俯卧位行后路枢椎椎弓根、C3侧块钉棒内固定术。术后予以颈托固定，心电监护患者生命体征，并进行预防感染、消肿止痛、营养神经等对症支持治疗。术后复查颈椎正侧位X线片及颈椎CT显示颈椎内固定位置良好，颈椎生理曲度良好（图3），MRI显示颈段脊髓未见异常信号。术后患者呼吸平顺，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢及鞍区感觉正常。指导患者术后逐步在床上进行四肢及腰背肌功能锻炼。颈部切口愈合良好，术后2周带头颈胸外固定支具可离床活动。患者出院后7个月内对患者进行了4次随访，患者呼吸平顺，颈椎无压痛、叩击痛，颈部屈伸旋转活动度可，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢感觉及触痛觉正常，颈椎植骨融合良好。

随访 讨论