主诉 病史

主诉：间断右上腹胀痛3月余 病史：患者3月余前于油腻餐后出现右上腹胀痛，伴右肩背放射痛，无寒战发热、腹泻、反酸、烧心及皮肤、巩膜黄染等，经自行催吐后症状缓解，患者未在意诊治，未行特殊治疗。后患者渐出现间断性右上腹胀痛症状，伴有右肩背放射痛、呃逆及嗳气症状，多于夜间及油腻餐后出现。患者遂就诊于当地医院，行腹部彩超检查，提示直径约1.4cm胆囊结石。予以口服优思弗治疗3月，以上症状略有缓解。后者就诊于安贞医院，复查腹部彩超示多发胆囊结石，较大者直径约1.8cm。此次患者为行进一步手术治疗，就诊于我院门诊，以“胆囊结石”收住我科病房。患者发病以来一般情况可，生命体征平稳，食欲略有下降，二便、睡眠如常，体重无明显改变。

查体 辅查

体 征：T36.1℃，BP124/78mmHg，双肺叩清音,双侧呼吸音清晰，双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大，无双下肢水肿。 辅助检查：2017-12-10 我院腹部彩超：胆囊大小、形态未见异常，胆囊内可见多发强回声，后伴声影，胆囊多发结石，较大直径约1.8cm，胆囊壁厚约0.4cm、不光滑。

诊断 处理

确诊诊断： 胆囊结石伴慢性胆囊炎 诊疗经过：患者入院后完善各项常规检查，了解机体情况，无特殊禁忌，于2017年12月19日在手术室全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊大小约6×4×3cm，胆囊壁略增厚4mm，胆囊内白色胆汁，胆囊内结石数枚，胆囊颈部结石直径0.5-1.８cm。手术顺利，术后安返病房，给予补液及对症等治疗，术后恢复顺利，目前情况稳定，伤口II/甲愈合，通知出院。 出院情况：患者目前一般情况可，生命体征平稳，体温不高，饮食、睡眠、二便可，未诉特殊不适。查体：神情，精神可，皮肤、巩膜未见明显黄染，心（－），肺（－），腹平，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，伤口敷料干净，无渗血及渗液，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，未及包块，肝、脾叩痛（—），移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分，未闻及病理性血管杂音。

随访 讨论

胆囊结石伴胆囊炎需要与以下疾病相鉴别           1、胆总管结石：多以右上腹疼痛为首发症状，伴黄疸，伴感染可出现胆管炎痛烧黄表现，重者可休克，亦可出现胰腺炎。查体右上腹体征。辅查可有直接胆红素升高，胆酶升高，肝功受损，CT，MRCP可提示胆总管下端梗阻，明确结石所在，近端胆道扩张。           2、上消化道溃疡：平时表现为上腹隐痛不适，与进食多有一定时间关系，季节更替时多出现症状，并有反酸、烧心、嗳气等非特异性不适，查体上腹部深压痛，可有出血、穿孔等并发症，并有相应失血或腹膜炎症状及体征，行胃镜检查可明确诊断。           3、胆囊癌：早期多无典型临床表现，晚期可有右上腹疼痛，右上腹肿块，黄疸等，B超可有不同表现如胆囊壁增厚、局部肿块，肝总管受侵可有近端胆道扩张，CT亦可发现病变并了解与周围脏器关系，血CA19-9可升高，明确诊断需靠术后病理检查。           4、慢性胰腺炎：表现为反复腹部及腰背部疼痛，有胰腺内外分泌功能障碍表现，胆总管受压可出现黄疸，CT可发现胰腺萎缩、钙化，胰管节段性扩张并结石，病理明确诊断。           5、十二指肠憩室：一般无症状，如出现炎症可有腹痛、发热等表现。如位于壶腹部，压迫胆总管或胰管可有黄疸、胆管炎、胰腺炎等，如有憩室炎则查体可有局部压痛，行上消化道造影及十二指肠镜可发现憩室并明确诊断。