左侧口角歪斜、闭合无力1天-医联

主诉病史

患者，男，55岁，以“左侧口角歪斜、闭合无力1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因出现左侧口角歪斜，左眼闭合无力，伴左侧口角漏饭，左侧耳前区疼痛，无肢体活动不灵，无视物模糊、视物成双，无言语不清，无头痛、头晕，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，在家未作特殊治疗，做头颅CT提示腔隙性脑梗塞，按“面神经炎、脑梗死”收入院。发病来神志清，精神正常，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：有心脏病病史20年，心电图提示陈旧性心肌梗死，无高血压病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:54次/分,R:19次/分,Bp:125/85mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。左侧额纹变浅，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左眼闭目无力。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌居中，左侧鼓腮漏气，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率54次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT脑梗塞。血常规白细胞 15.80 10^9/L;淋巴细胞数 4.09 10^9/L;单核细胞 1.08 10^9/L;中性粒细胞 10.59 10^9/L 。

诊断处理

诊断：1. 面神经炎 2. 脑梗死治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质等检查，给予活血化瘀、改善循环，激素、营养神经，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。