主诉 病史

主诉:反复胸闷、胸痛20年，再发加重1月。 入院情况:患者缘于20年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，当时在我院医院就诊，查心脏超声，查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成，诊断为“冠心病 急性下壁心肌梗塞”，经给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及右冠PCI术等治疗后症状改善，但仍有间歇性胸闷、胸痛，并于1年后再次到我院行右冠PCI术，之后患看一般情况好，偶有胸闷，无明显显胸痛、气促。1月天前患者因感冒后再次出现胸闷、胸痛，为阵发性胸骨后闷痛，无放射痛，每次发作持续数分钟至数小时不等，能自行缓解，伴咳嗽、咳痰，无发热、心悸、呼吸因难、气促、乏力、心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐、晕厥、意识不清、二便失禁，无全身水肿、颜面部水肿，无大汗、腹痛、腹泻、呕血、黑便，于4月7日至4月11日在当地三甲医院住院，诊断为“肺部感染、冠心病、高血压病”，经抗感染、改善循环、止咳、化痰等治疗后咳嗽、咳痰症状好转，但仍阵发性胸痛、胸闷，患者及家属为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“冠心病”收入我科。

查体 辅查

查体：体温:36. 5℃，脉搏:58次/分，呼吸:20次/分，血压:190/90mmHg，神态清楚，自动体位，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，心前区无震颤或异常波动，无心包摩擦感。叩诊心界不大。心率58次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动无异常，双侧股动脉、足背动脉博动无异常。未查到明显异常血管杂音及周围血管征。双下肢无水肿。

诊断 处理

出院诊断:1.冠心病不稳定型心绞痛 陈旧性下壁心肌梗塞 心脏扩大 PCI术后 心功能II级2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病4.主动脉弓及部分胸主动脉粥样硬化5. 肺气肿6.右侧肾上腺腺瘤 7.腰椎内固定术后 给予双联抗血小板、调脂抗动脉硬化、低分子肝素抗凝、脑心通胶囊、营养心肌、改善心肌微循环、改善睡眠、保护胃黏膜等对症支持治疗。

随访 讨论

1.戒烟限酒，合理运动，控制体重，2.避免感冒/受凉/过度疲劳 3.控制血压、血糖等心血管危险因素，4.调脂 5.长期规律服药、6.定期复诊。