主诉 病史

主诉:反复胸闷、胸痛15年，加重3天。 现病史:患者缘于15年前活动后突发胸闷、胸痛，呈绞榨样，部位位于心前区，持续约数分钟，可自行缓解，伴心悸、气促，不规则服药治疗(具体不详)。1998年上述症状加重，持续1小时不能缓解入我院，诊断为“急性前壁、高侧壁心肌梗死”，经尿激酶溶栓及PICA等治疗后症状，好转出院。1999年在我院行PCI术。2003年6月开始上述症状发作较前频繁，持续时间较前明显延长，再次入住我院，并于2003-8-26行PCI术。术后给予抗凝、抗血小板、营养心肌、改善心肌代谢等治疗后仍反复出现心前区闷痛，持续时间约数秒-2分钟不等，休息后或情绪激动时出现，持续数分钟至30分钟不等，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，院外坚持服用“波立维、拜阿司匹林、立普妥”等药物继续治疗。平时活动稍受阻，上楼（2-3层）或步行长距离可出现胸闷、气促等不适，并多次因胸闷、胸痛入住我院。自2009年6月以来，患者症状加重，胸痛呈针刺样，间歇胜，夜间发作较白天频繁，并伴有胸骨后、颈部等处疼痛及头痛、头晕、眼花。无咳嗽、咳痰、咯血，无气促、呼吸困难。近3天以来，患者胸闷、胸痛症状加重，为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“高冠心”收入我科。本次发病以来，食欲尚可，精神休息尚可，体力尚可，体重无明显变化，二便如常。

查体 辅查

血压：167/71mmHg。神志清楚，精神状态良好。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线外侧0.5cm。搏动范围直径约为2cm，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心界向左侧扩大，心率81次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。病理征阴性。

诊断 处理

给予抗血小板、控制血压、丹参注射液、扩张冠脉、营养心肌等治疗。 出院诊断:1冠心病不稳定型心绞痛 陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死PCI术后 心功能Ⅲ级2.高血压病3级 很高危3.高血压性心脏病 4.椎基底动脉供血不足5.颈动脉附壁斑块形成并狭窄

随访 讨论

1.低盐低脂低胆固醇饮食 2注意休息，避免疲劳 3按时服药，不适随诊。