主诉 病史

患者男，52岁，因反复胸闷、气促2天于2017-12-12入院。患者缘于2天前无明显诱因开始出现胸闷、气促，活动后可加重，休息不能缓解，伴头晕、心悸、出汗、咳嗽，无头痛、晕厥、咳嗽、咯血、胸痛，持续不能缓解，自行驾车就诊广州市空军医院，完善相关检查，自诉未见明显异常（未见资料），予对症治疗后，症状缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，今晨9时，患者自诉上述症状再发，遂就诊于我院我科门诊，门诊拟“肺动脉栓塞”收入我科。既往史：50天前患者因外伤致右跟腱锻炼，于正骨医院行手术治疗，术后有卧床及右足制动史，术后好转出院，否认“糖尿病、痛风、血脂异常”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：有吸烟史30余年，半包/日，无酗酒的不良习惯。

查体 辅查

入院查体：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，Bp134/83mmHg SPO2 85%，神志清，自动体位，全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔粘膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。胸廓正常，叩诊清音，双肺未闻及明显干湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不扩大，心率85次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，右下肢轻度浮肿，左下肢无浮肿，神经系统查体未及特殊异常。 5.辅助检查：入院急查心电图：窦性心律，下壁导联T波改变，SIQⅢTⅢ征。心脏彩超：1、左房、右心增大，左室壁增厚2、三尖瓣返流（轻度）3、左室舒张功能减低4、肺动脉高压（轻度）。下肢静脉彩超：1、右侧下肢深静脉血栓形成2、双侧股静脉、胫前静脉、大隐静脉近心段、左侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉未见明显血栓形成。颈部血管彩超：1.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成2.双侧椎动脉未见明显异常。胸部CTA：双侧肺动脉栓塞。

诊断 处理

诊断：1.肺栓塞 2.右侧下肢深静脉血栓形成 3.双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成。2017-12-13急诊在局麻下行“右颈内静脉置管+肺动脉造景+下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+右下肢静脉造影+机械取栓+置管溶栓术”，术程顺利，术后予尿激酶溶栓、抗凝及改善循环等对症治疗。2017-12-16在局麻下行“右下肢静脉造影+球囊扩张成形术”。术后给予对症支持治疗。

随访 讨论

患者出院情况：患者一般情况可，生命体征平稳。无发热、寒战，无恶心、呕吐等不适。查体：双侧腹股沟穿刺处愈合良好，无渗血及渗液。 讨论：肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，有人称为肺梗死i联征。呼吸困难发生率高达60％，多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。肺栓塞治疗原则肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓，只有少数急危而又不适合药物治疗的患者，可采用介入或手术治疗。抗凝治疗为急性肺栓塞的基本治疗方法，它可以通过抑制血栓的扩展，依靠内源性纤溶物质溶解血栓或栓子，从而有效地防止血栓再形成，达到降低急性肺栓塞患者病死率和复发率的作用。