双下肢无力3个月-医联

主诉病史

患者，男，85岁，以“双下肢无力3个月”为主诉入院。现病史：3个月前患者无明显原因出现双下肢无力，走路拖地，走路前冲，需借助外力尚能行走，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双、黑蒙及一过性意识丧失，无发热、腹泻，无腰痛，头重脚轻、走路踩棉花，无四肢麻木及手袜套感觉，在外院就诊，口服药物治疗（具体不祥），效差，故转诊我院，做头颅128CT示：腔隙性脑梗塞，脑软化灶，为进一步诊治拟“双下肢无力原因待查”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：既往有“高血压病”病史5年，最高时血压190/110mmHg,服用“尼福达”，“帕金森病”2年，服用“多巴丝肼片”，无“糖尿病”病史，无“心脏病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃,P:66次/分,R:18次/分,Bp:190/90mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体部分合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，智能检查正常，视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌居中。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双手静止性震颤，双侧腱反射正常。双侧夏达克征、巴氏征阳性。左侧指鼻不准、跟膝胫试验不稳，侧轮替试验缓慢，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞，脑软化灶。

诊断处理

诊断：1.双下肢无力原因待查：①脑梗死？ ②脊髓病变？③帕金森病？2.高血压病3级极高危险组。治疗计划：完善相关检查，明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，降压，脑保护，康复训练，理疗，营养神经等对症支持治疗。

随访讨论

今日查房，患者无头部不适、头晕、口唇及肢体麻木，全身有力，无心慌、胸闷，饮食、睡眠、大小便正常。查体：鼻唇沟正常，额纹对称，口角不歪，伸舌居中，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋缘下未及，肠鸣音正常，双手静止性震颤，双侧夏达克征、巴氏征阳性，左侧指鼻不准、跟膝胫试验不稳，侧轮替试验缓慢，四肢肌力，肌张力增高，双侧病理反射阴性。目前患者病情稳定。