头晕、言语不清、右上肢麻木无力3天-医联

主诉病史

患者，男，81岁，以“头晕、言语不清、右上肢麻木无力3天”为主诉入院。现病史：3天前患者无明显原因感头晕、言语不清，不流利，伴右上肢麻木无力，持物不稳，感颈后部酸痛不适，无头痛，无恶心，为行治疗来我院，遂以“脑梗死、高血压”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，无大小便失禁。既往史：既往有“高血压病”病史10余年，有“左耳耳鸣、听力下降”病史多年，无“糖尿病”病史，无“冠心病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:150/70mmHg，神志清，精神差，言语不清，不流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双眼视力减退，左耳听力下降，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，右上肢痛温觉减退。右上肢肌力Ⅴ-，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：1、多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶。2、脑白质脱髓鞘改变。3、脑萎缩。头颅磁共振示：1.多发腔隙性脑梗塞，脑软化灶，其中脑干区属于新鲜脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.左侧颈内动脉虹吸部丘状血流信号，不除外动脉瘤，左侧颈内动脉虹吸部狭窄及余颅内MRA平扫示动脉硬化性改变，4.左侧上颌窦炎性病变。建议结合临床，进一步检查。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死，2. 高血压病2级极高度危险组治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。