主诉 病史

主 诉：检查发现右肺下叶占位病变4年 现病史：患者4年前行全身检查，肺CT提示：右肺下叶结节影，后患者定期复查肺CT，提 示右肺下叶结节影，较前比较无明显变化。患者4天前再次复查肺CT，提示右肺下叶结节影，较前比较略有增大，现患者为求手术治疗就诊于我科，门诊以“右肺下叶占位病变”为诊断收入我科，患者近来无发热，无咳嗽咳痰，偶有胸闷气短，无前胸后背疼痛，偶有盗汗，饮食睡眠可，二便正常，体重近来无明显变化。 既往史：一般健康状况：良好 药物过敏史：否认               传染病史：否认肝炎结核病病史 预防接种史：按计划               手术外伤史：6年前行右侧卵巢切除，5年前因腰间盘突出行腰部手术，4年前左侧眼底出血行左侧眼部激光手术               输血史：否认 疾病史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史 个人史： 出生地：大连          迁徙史：无 冶游史：无          嗜烟：无 嗜酒：无          职业及工作环境：无烟尘、工农业毒物及放射性物质接触史          婚姻史： 结婚年龄：22岁 配偶健康状况：良好 其他：无          月经生育史：初潮16岁 每月行经4-5天，月经周期29天 末次月经2017-10-22 家族史：父亲：患有脑梗 母亲：已故，死于脑血栓         子女：健康 兄弟姐妹：健康         家族遗传病史：否认         家族中传染病史：无

查体 辅查

体温：36.8  脉搏：81次/分 呼吸：1614次/分 血压：112/71mmHg 一般情况： 发育 正常          营养 中等       面容 平静 表情 自如          体位 自主       步态 平稳       神志 清楚 皮肤黏膜： 色泽 正常                         皮疹 无                    皮下出血 无 毛发分布 均匀                 温度与湿度 正常           弹性 良好 全身浅表淋巴结：未触及 头颅：无畸形 眼：眼睑：无水肿 结膜：无苍白        巩膜：无黄染 角膜：无溃疡 眼球：活动自如 耳：外形：无畸形 分泌物：无 乳突压痛：无 听力：正常 鼻：外形:无畸形 鼻翼扇动：无 鼻通气：正常 分泌物：无 鼻旁窦压痛：无 口腔：唇：红润 牙齿：整齐 牙龈：无出血 颊粘膜：无溃疡          舌：伸舌居中 咽：不赤，反射正常 扁桃体：不大 发音：正常 颈部：对称：左右对称 强直：无 血管：无静脉怒张 气管：居中 甲状腺：未触及肿物 胸部：胸廓：对称无畸形 乳房：未触及肿物 肺脏：视：双侧呼吸运动一致 触：无胸膜摩擦感     叩：清音 听：无干湿啰音 心脏：视:心尖搏动正常 触：无心包摩擦感 叩：心脏左右浊音界正常 听：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部：视：壁平坦、未见胃肠型及蠕动波 触:软，未触及肿物 叩：无肝肾区叩击痛，无移动性浊音 听：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 脊柱：脊柱活动度正常，无压痛及叩击痛 四肢：四肢关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常 神经系统：腹壁反射正常引出，双侧肱二、肱三头肌腱、膝腱反射、跟腱反射正常引出。双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，扑翼样震颤阴性，克氏症阴性。 其他：无 专科检查： 神清语明，查体合作，正常面容，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，呼吸动度一致，语颤正常，叩诊清音，未触及干湿啰音。 辅助检查： 肺CT：右肺下叶结节影，

诊断 处理

初步诊断：右肺下叶占位病变 手术前诊断：右肺下叶占位病变 手术后诊断：右肺下叶腺癌 治疗：手术治疗 手术名称：胸腔镜下右肺下叶切除，纵隔淋巴结廓清术

随访 讨论

患者术后恢复良好，正于院内接受进一步观察治疗。