慢性阻塞性肺疾病急性加重期-医联

主诉病史

患者，男，83岁，以“间断咳嗽、咳痰、胸闷60年，加重2天”为主诉入院现病史：。患者于60年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘，每年持续3个月以上，于冬秋季节加重，开始口服药物治疗后缓解，近年来需住院治疗，加重期咳嗽、咳痰频，一月前患者出现咳嗽、咳痰加重，咳白色粘痰，偶见痰中带血，不易咳出，并伴有胸闷，活动后症状加重，未治疗，2天来逐渐加重，为进一步诊治，遂来我院，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染”收入院。发病以来，饮食、睡眠可，大小便同平时，体重无明显变化。既往史：既往有结核病史，已治愈，未复发；平素无肝炎，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，3年前行小肠疝气、前列腺手术，40年前行阑尾手术，1970年因车祸致肺部破裂，有输血史，具体不详，无献血史，无食物过敏史，有药物过敏史,对磺胺类过敏，预防接种随社会进行

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:76次/分;R:20次/分;BP:136/76mmHg；发育正常，营养中等，神志清，精神差，端坐位，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。左肺听诊呼吸音增强，右肺听诊呼吸音增强，双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，剑突下可见心脏搏动，心率76次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：肺部CT提示：1.左肺上叶近肺门处软组织密度影，建议增强扫描及纤维支镜检查，2.慢支、肺气肿，3.两肺炎性病变，局部实变，建议正规抗炎治疗后复查，4.两肺局部支气管扩张，5.纵膈内淋巴结肿大，6.左侧少量胸腔积液。彩超提示：左室舒张功能减低。查血常规：白细胞2.20*10^9/L。

诊断处理

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.肺部感染；3.慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级；4.支气管扩张。诊疗计划：低流量吸氧，根据常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗，祛痰，扩张气道，完善相关检查，对症支持治疗。

随访讨论

诊断依据：1.临床表现：慢性咳嗽，咳痰，气短，呼吸困难，喘息，呼吸频率增快，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊双肺部过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音；2.辅助检查：肺功能检查，胸部影像学检查，血气分析。鉴别诊断：1.支气管哮喘：反复发作气喘、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、化学性刺激等有关，发作时在双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，症状和体征咳经治疗或自行缓解；2.支气管扩张：常有长期咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺部感染史，持续存在固定部位的湿性罗音和杵状指，影相学显示双肺纹理紊乱呈卷发样、柱状、囊状或混合型改变；3.肺结核：典型的肺结核临床症状和胸部X线表现，PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性，痰检出抗酸分枝杆菌。