主诉 病史

患者，男，45岁，因“反复转氨酶升高6月”就诊。患者6月前体检时发现肝功能异常，转氨酶200+IU/ml，AST100+IU/ml,无纳差、乏力、恶心、呕吐；无腹痛、腹泻；无发热、头晕、头痛；无咳嗽、咳痰；无胸闷、胸痛、心悸；无喘息、呼吸困难；无呕血、黑便；无腰痛、关节痛；到当地医院门诊就诊，给予美能片、五味子等护肝对症治疗，转氨酶可下降，但不能下降至正常，停药后转氨酶又出现升高。现为进一步诊治来我院门诊就诊，门诊你“慢性乙型病毒性肝炎”收入院。患者自起病以来，睡眠、胃纳可，精神一般，二便正常，体重无明显变化。患者母亲、弟弟以及自己的孩子都有乙肝，余流行病学史、既往史、个人史等无明显异常。

查体 辅查

查体：神清，定时、定向力、计算力正常。肝掌（+）、蜘蛛痣（-）、胸前毛细血管扩张（-），皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无瘀点、瘀斑。心肺听诊未闻及异常。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，无触痛，Murphy‘s征（-），腹水征（-），肠鸣音正常，双下肢不肿。 辅助检查： 血常规; WBC7.48×10^9/L，N:67.9%,RBC4.84×10^12/L， Hb125g/L， PLT197×10^9/L; 尿常规、大便常规正常； 生化: ALT 183U/L AST 145U/L r-GT 63U/L ALP 76U/L TP 76.9g/L Alb 37.7g/L TBil 13.5 umol/l； 凝血： PT 19.3s PTA 51% APTT 45.1s； HBV-DNA：5.57E5IU/ml。 肝炎病毒标志物：HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），HAV-IgM(-)，HCV-Ab（-），抗HEV（-）； 铜蓝蛋白、G6PD活性、自身免疫性肝炎、胸片、心电图、腹部超声等无明显异常；

诊断 处理

诊断：慢性乙型病毒性肝炎； 治疗：给予天兴、美能等护肝、降酶治疗，考虑到患者年龄大于4岁，反复出现肝功能异常（大于2倍正常上限）时间大于6个月，DNA为E5次方，有抗病毒指征，给予恩替卡韦抗病毒治疗，经过10天的积极治疗，患者转氨酶逐渐下降出院。

随访 讨论

根据2015年慢性乙型病毒性肝炎防治指南，有以下指征的患者应该抗病毒治疗：（1）HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000U/ml（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性 患者，HBVDNA≥2000U/ml（相当于104 拷贝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT＞2×参考值上限（ULN）。本患者反复出现转氨酶升高，给予护肝降酶治疗未能降至正常，且实验室检测有抗病毒指征，故给予恩替卡韦抗病毒治疗。经过抗病毒治疗后患者转氨酶可逐渐降至正常。