主诉 病史

患者，男，50岁，因“右侧肢体乏力3天”入院。病情特点： 1.患者为中年男性，急性起病，病程短； 2.以右侧肢体乏力为主要症状，肢体乏力呈进行性加重，逐渐发展至行走不能，站立不稳，并伴有言语含糊，反应迟钝，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无耳呜、听力减退，无意识障碍、抽搐，无肢体感觉障碍； 3.既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病等病史，30余年吸烟史，1包/日

查体 辅查

专科查体：言语稍含糊，查体合作，右下肢肌力4级，余肢体肢肌力5级，眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等园，直径3mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角左偏，伸舌居中，腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，脑膜刺激征（-），双侧病理征未引出。辅助检查：颈部血管彩超：1、双侧颈内动脉血流速度减低、阻力指数增高，建议进一步检查2.双侧椎动脉未见明显异常；入院后完善MRI检查结果如下：

诊断 处理

诊断：1、分水岭脑梗死 2、高尿酸血症 3、高脂血症 4、2型糖尿病 。治疗：给予氯吡格雷、阿托伐他汀、复方曲太注射液等药物抗血小板聚集、强化调脂、扩容、改善循环、控制血糖等对症及支持治疗。

随访 讨论

患者出院时生命体征平稳，右侧肢体无力减轻。专科查体：言语稍含糊，查体合作，右下肢肌力5-级，余肢体肢肌力5级，眼球活动自如，未见眼震，瞳孔等大等园，直径3mm，光反射灵敏，鼻唇沟对称，口角左偏，伸舌居中，腱反射对称正常，双侧深浅感觉对称存在，脑膜刺激征（-），双侧病理征未引出。讨论：分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)又称为边缘带梗死,通常指颅内大动脉供血区域之间的边缘带发生的脑梗死,约占全部脑梗死的10%  。早期学者虽然已对CWSI 的病因及发病机制进行了较为广泛深入的研究,现仍存在争议,传统观点认为低血压、微栓子、颅内动脉狭窄或闭塞、血容量低、血流动力学异常以及后交通动脉的解剖变异可能是重要致病因素,新的观点更倾向于各种机制共同作用促进CWSI 的发生。在治疗上：内科治疗　现阶段CWSI 主要依靠内科保守治疗,在抗血小板聚集、改善循环、降低血浆纤维蛋白原对症支持治疗的基础上,还应积极寻找病因,对症治疗,包括纠正患者的高凝状态、补充血容量、维持血压稳定等,对于心脏疾患及颅内外大动脉病变的治疗等有助于减低CWSI 的发生率。对于高血压患者,应用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物治疗,可同时降低冠状动脉事件及缺血性脑卒中的风险。有学者认为70 岁以上的患者降压时应遵循:①平缓降压;②收缩压下降应在20%的范围内。外科治疗　对于动脉中、重度狭窄的患者,积极的内科治疗,往往也不能取得令人满意的临床效果,一项研究显示在52 例颅内动脉粥样硬化的CWSI 患者接受抗血栓治疗,其中中有29 例患者病情复发,其复发率高达55. 8% 。当患者有明确的颅内动脉狭窄时,可考虑应用手术治疗。颈动脉内膜剥脱术是治疗颈动脉重度狭窄的“金标准”。近年来美国心脏协会指南中也建议对于症状性颈动脉狭窄≥70%的患者,颈动脉内膜剥脱术为首选治疗方案。但是颈动脉内膜剥脱术操作难度大,使其在颅内动脉的应用受到限制。自膨式支架—Wingspan 支架因其安全性高,正逐渐广泛用于临床。