主诉 病史

主诉：李正孝，男，52岁 ，因"泡沫尿、水肿7年，间断喘憋5年，加重伴头晕黑朦半年 "入院。 现病史：7年前出现泡沫尿及双下肢水肿，外院查尿蛋白3+、潜血—，彩超示双肾大小正常，血肌酐约90umol/L，诊为“糖尿病肾病” 。6年前复查尿蛋白3+、血肌酐110-120umol/L，血红蛋白90-100g/L，先后予“蔗糖铁、琥珀酸亚铁”治疗，血红蛋白无明显变化。5年前因“糖尿病视网膜病变眼底出血、继发青光眼”行眼科手术，术后无尿、水肿加重、喘憋，查血肌酐180umol/L，右侧大量胸腔积液，予利尿及抽胸水治疗，后尿量增至4000-5000ml/日，但此后胸腔积液持续存在，反复查胸水原因不明。4年前血红蛋白70-80g/L，考虑为“肾性贫血”，予促红素12000u/周，效果不佳 。3年前水肿加重，伴喘憋、不能平卧，尿量约2000ml/日，复查血肌酐200umol/L、血红蛋白84g/L，间断给予利尿治疗，呋塞米最多2g/日，但喘憋无好转，临时行血液透析5次后喘憋好转而停止透析 。半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦，尿量减少约500ml/日、间断喘憋，复查血肌酐300umol/L，遂开始规律血透，每周12小时，血红蛋白迅速下降，最低达37g/L，多次查便潜血阴性，予增加促红素剂量至15000-18000u/周，每周输血400ml，在干体重达标情况下胸水仍持续存在 。发病以来，间断咳嗽，有时黄白粘痰，无皮疹、光过敏，无脱发、口腔溃疡，无低热、咯血，无腹泻、黑便，无骨痛、骨折 。神清，精神一般，食欲好，大便如常，睡眠可，体重无明显减轻 。    

查体 辅查

查体：神清，精神稍弱，BP140/70mmHg，睑结膜苍白，右肺中外带呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻干湿罗音。心界向左大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾肋下未及。双下肢不肿，皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点 。 辅助检查：

胸片：右侧大量胸水包裹并右胸膨胀不全 ，左肺肋膈角顿。 胸部CT：右肺膨胀不全，渗出性改变，包裹性胸腔积液，胸膜腔可疑多发结节影 。左侧胸腔积液，渗出改变。纵膈见多发肿大淋巴结。

 

诊断 处理

诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 糖尿病肾病 贫血原因待查              肾性贫血              自身免疫性溶血性贫血？              免疫相关性血细胞减少症？      胸水原因待查               结核性胸膜炎？ 高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病 治疗：规律血液透析 促红素18000u/周  输悬浮红细胞12次，每次2U  免疫治疗    1.泼尼松40mg Qd 2.骁悉0.5g Bid 3.血浆置换共三次，单次置    换量 4000ml 4.丙种球蛋白共50g,200mg/kg 抗痨治疗： 1.异烟肼300mg Qd 2. 利福平450mg Qd 3.乙胺丁醇750mg Qd

随访 讨论

基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。