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不孕症
主诉 病史
主诉：未避孕未孕1年余 现病史：3年前结婚，婚后性生活正常。1年前不避孕未孕至今。5个月前因“月经稀发十余年，停经3个月”就诊当地妇幼保健院、中医院等3家医院，均诊断PCOS，并给予达英-35治疗2个周期。3个月前外院行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。2个月前月经周期第3天（M3）复查性激素正常，自然周期试孕2个月未孕。男方查精液常规：正常。现月经第3天，要求促排卵。自诉近2年余来从事文员工作，静坐时间长，压力大。 既往史：平素体健。 婚育史：25岁结婚，爱人体健，G0P0。 月经史：14岁初潮，5-7/30-60+天，PMP 2017.6.07（达英2个周期后），PMP2017.7.08，LMP2017.8.25。 家族史：父亲患糖尿病，姐姐确诊PCOS（经促排卵治疗后妊娠顺产）。
查体 辅查
体格检查：一般检查：身高159cm 体重62kg BMI：24.5kg/m2 腰围86cm 臀围99cm 腰围/臀围：0.867 面部、前胸、后背未见痤疮。颈部、腋窝、腹股沟及外阴未见黑棘皮征。上唇、下颌、乳晕周围、下腹部、大腿后方未见明显毛发。 妇科检查：阴毛浓密，阴道畅，宫颈光滑；宫体、附件未触及异常。 辅助检查（外院 ）： 彩超（2017.07）：子宫附件无异常，双侧卵巢多囊样改变。 性激素（2017.07）：FSH 5.58mIU/ml，LH 13.15 mIU/ml，T 0.60ng/ml，E2 49pg/ml，PRL16.3ng/ml，均在正常范围。 服用达英2个周期，复查性激素（2017.6）：FSH 5.31mIU/ml，LH 7.15 mIU/ml，E2 32pg/ml，T 0.45ng/ml。 月经第三天查性激素（2017.7.27）：FSH 6.68mIU/ml，LH 20.57mIU/ml，T 0.58ng/ml，E2 23pg/ml，PRL10.88ng/ml。 INS释放试验：9.69-44.54-23.68-18.69uIU/ml OGTT：血糖值5.26-10.05-7.4-6.9mmol/ml AND+DHEAS+皮质醇：正常 甲功三项+血细胞+肝肾功：正常
诊断 处理
诊断：1.原发性不孕 2.PCOS 3.肥胖 4.糖耐量异常 治疗：1. 建议患者调整生活方式：低热量低脂饮食+多蔬菜水果；坚持运动:每天30分钟户外快走/慢跑；节食减重3-5kg；降低LH水平：服用COC（达英-35）两个周期；纠正糖耐量异常：二甲双胍0.5mg tid po。
随访 讨论
讨论：多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）之所以仍是一个综合征，就是因为这是一个病因不明，发病机制不清，临床表现和辅助检查异质性极大，甚至诊断标准都不统一的疾病。就目前来说，诊断PCOS最广为接受的标准是“鹿特丹”标准，即稀发排卵或无排卵，高雄的症状或高雄激素血症，以及卵巢的多囊改变这三条里面符合任意两条。就是因为PCOS的异质性极强，所以在治疗和研究中目前强调要进行分型，即符合“鹿特丹”标准三条中哪两条，并进一步按照是否肥胖和是否高雄等进一步分型。这样做的目的实际上还是为了指导治疗。对于PCOS的患者来说，主要需要治疗的事项无非就是四个：1）月经问题；2）高雄的症状；3）肥胖和代谢问题；4）以及由于排卵障碍造成的生育问题。每个具体的PCOS患者可能有上述四个问题中的一个、两个、三个或四个全有。生活方式调整和减淝是所有治疗的基础，在此基础之上，仅有月经问题可采用孕激素周期治疗；高雄症状明显可采用口服避孕药治疗；如果存在肥胖和代谢问题需要加强生活方式的控制，同时采用二甲双胍等胰岛素增敏剂治疗；而需要生育时，则应在代谢问题得以纠正后进行促排卵治疗。
发布于 17-08-31 23:52