患者,女,65岁 主诉:右乳癌术后1月余。 现病史:患者2014年无意间触及右乳乳头下方有一肿块,大小约1.5cm,质中,界欠清,活动度尚可,无胀痛及触痛,乳头无溢液无凹陷,表面皮肤无红肿,无破溃,未予治疗,近来未发现肿块增大或减小,半年前患者自觉右乳乳头稍凹陷,至街道医院就诊,B超提示:双侧乳腺小叶增生可能,伴左乳囊性结构,右乳偏低欠均匀回声实质结构。为进一步诊疗至我院门诊,20170627B超示:右侧乳腺实质性肿块伴钙化,BI-RADS 4A类,建议进一步检查. 左侧乳腺未见明显肿块. 双侧腋窝未见明显异常肿大淋巴结. 双侧腋窝及胸壁未见明显软组织肿块。于20170703行右乳癌改良根治术,术中见肿块位于右乳下中象限6点钟方向,大小约直径1.5cm,质硬,界欠清,活动性差。术中冰冻示:右乳浸润性癌。最终诊断为:“右乳”浸润性癌,非特殊类型,III级,伴局部呈浸润性小叶癌图像(约40%),直径2cm。残余乳腺组织中未见肿瘤; 乳头及基底切缘阴性; 腋下淋巴结(5/11枚)见癌转移。ER(90%强+),PR(90%强+),CerbB2(B)(1+),HER-2 FISH无扩增。2017.07.21起化疗EC方案:表柔比星 +环磷酰胺 ,为进一步诊治,门诊遂拟“右乳癌术后”收治入院。 患者近来无乳房外伤史,生育时哺乳,否认长期避孕药物服用史。 发病来,患者精神可,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
神清,气平,全身皮无黄染,全身浅表LN(-)。心肺无殊,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛(-),Murphy's征(-),移动性浊音(-),双下肢无浮肿,NS(-)。 辅查:血常规、肝肾功能未见明显异常 肝胆胰脾超声检查 双肾超声检查 , 检查诊断:1.右侧乳腺已切除,右侧胸壁未见明显肿块. 左侧乳腺导管局限性稍扩张. 后腹膜、双侧腋窝、颈部、锁骨上未见明显异常肿大淋巴结.2.左肾肾盂处无回声区,囊肿待排,请结合临床. 右肾多发囊肿.胆囊切除术后. 肝、胰、脾未见明显异常.
诊断:右乳浸润性癌术后(PT1N2M0 Ⅲa期) 治疗:给予EC方案化疗
患者乳腺癌术后,目前给予EC方案术后辅助化疗,化疗过程顺利。