主诉 病史

患者女，52岁。因吵架后头痛4h入院。

查体 辅查

神志清楚，查体合作，格拉斯哥昏迷量表评分15分，Hunt-Hess分级II级，双侧瞳孔等大、对光反射灵敏，颈轻度抵抗，四肢运动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 纵裂池、两侧外侧裂池、鞍上池、环池、桥前池及两侧桥小脑角区、局部脑沟内见高密度影。头颅CT血管成像（CTA）未见颅内血管异常。入院次日行全脑DSA检查亦未见颅内血管异常。入院第10d发生剧烈头痛伴恶心、呕吐，复查CT示再发蛛网膜下腔出血。入院后第14d再次行全脑DSA检查，见右侧颈内动脉C6远段前壁囊泡状突起，考虑血泡样动脉瘤，同侧后交通动脉较粗大。

诊断 处理

行手术治疗。术中探查见，右侧颈内动脉后交通段内侧方有长椭圆形血泡状突起，其表面附着有血块，壁菲薄，色鲜红，瘤顶推挤右侧视神经使其轻度移位，囊泡周围见纤维组织粘连，后交通动脉自瘤体远端3mm处同侧发出，直径约3mm，瘤体周围颈内动脉有散在不规则动脉粥样硬化斑块附着。仔细分离囊泡周围粘连蛛网膜和纤维组织，充分游离载瘤动脉，做好阻断载瘤动脉准备，用20%甘露醇250ml快速静脉滴注和10mg地塞米松静脉注射，瘤夹试夹闭囊泡附着处动脉破口，夹闭过程中囊泡脱落，颈内动脉破口显露并出血汹涌，其长径约3mm；立即用临时阻断夹夹闭破口近端颈内动脉，破口出血减少但仍较汹涌，考虑为后交通动脉返流出血，故在后交通动脉与破口之间上第二枚临时阻断夹，破口出血停止，用8-无损伤线缝合颈内动脉破口，但因血管壁脆弱且操作不便，缝合失败；尝试多种型号瘤夹夹闭颈内动脉破口均未成功，考虑后交通动脉较粗，可返流代偿，故而行破口颈内动脉近端阻断，破口孤立。颈内动脉临时阻断时间约20min。为防术后脑肿胀，行去骨瓣减压，骨窗大小约7cm×9cm。

随访 讨论

术毕患者清醒，肢体活动自如，神经系统检查未见神经功能缺失体征。复查头颅CT未见有脑梗死；CTA检查示右侧后交通动脉代偿良好，同侧颈内动脉远端显影良好

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