双下肢水肿1年余-医联

主诉病史

患者，女性，26岁。主诉：双下肢水肿1年余。患者1年余前无明显诱因下出现双下肢浮肿，自觉有泡沫尿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，无关节疼痛，无咳嗽咳痰，无胸闷，无发热、皮疹、口腔溃疡，在当地医院就诊，查尿蛋白3+，尿隐血2+；血肌酐71.7umol/L，尿酸529umol/L；白细胞计数 7.89×109/L 血红蛋白 133g/L ，24小时尿蛋白定量1727.6mg/24h，ANA、免疫球蛋白未见异常，诊断为慢性肾炎，予黄葵胶囊、苯溴马隆、非诺贝特治疗，1月后双下肢水肿消退，复查尿酸恢复正常，遂停药。2017.5.11患者自觉双下肢再次水肿，至当地医院就诊，查尿蛋白3+，红细胞2/HP，给予“中药”治疗3周，具体不详，2017.5.31复查尿常规：尿蛋白3+；生化：血白蛋白39.6g/L，肌酐81.9umol/L；尿酸578umol/L，总胆固醇6.18mmol/L，谷丙转氨酶71U/L，建议至上级医院行肾穿刺活检术，患者遂于2017.6.16至我院门诊就诊，查ANA、dsDNA、ENA无异常；免疫球蛋白无异常；24小时尿蛋白定量1651mg，24小时尿微量白蛋白1308mg，抗GBM抗体阴性，诊断为慢性肾炎，高尿酸血症，予代文、至灵胶囊降尿蛋白、立普妥降脂、sb碱化尿液，建议肾穿刺活检术，今为行肾穿刺活检术入院。此次发病来，患者神志清精神可，饮食可，睡眠欠佳，大便正常，小便量少，具体不详，体力无明显变化，体重较平素增加3kg。

查体辅查

查体：T 37.1℃，P 73次/分，R20次/分，BP 118/84mmHg，精神可，颜面部无浮肿，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及明显的干湿啰音。全腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，Murphy'征阴性，肝脾肋下未及，双肾叩击痛阴性。肠鸣音2次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查： 1、肾脏情况：【肾功能】尿素 5.4mmol/L 肌酐 78μmol/L 尿酸 534↑μmol/L CKD-EPI 90ml/min/1.73m2 【尿常规】蛋白质阳性(++)↑ 亚硝酸盐阴性(-) 潜血阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP 【24小时尿蛋白定量】2198-2544↑mg/24h 【肾脏病理】IgA肾病（局灶节段增生伴硬化），合并肾小管间质病变。Oxford评分：M0E1S1T0。 2、并发症评估情况：【贫血情况】血红蛋白 130g/L 血清铁 20.7μmol/L 铁饱和度 38.3％总铁结合力 54.0μmol/L铁蛋白 180.2ng/mL 患者无明显贫血【钙磷代谢】钙 2.26mmol/L 磷 1.26mmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 33.6pg/mL 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 32.60↓nmol/L 【营养情况】前白蛋白 264mg/L 总蛋白 57↓g/L 白蛋白 36g/L 甘油三酯 4.49↑mmol/L 总胆固醇 3.33mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.97mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 1.04↓mmol/L 【心血管情况】心电图示T波轻度改变；心超：超声心动图检查未见明显异常；天门冬氨酸氨基转移酶 23IU/L 乳酸脱氢酶 132IU/L 肌酸激酶 38IU/L CK-MB质量 0.5ng/mL 肌红蛋白定量 35.6ng/mL 肌钙蛋白I 0.01ng/mL； 3、继发原因及其他情况：【感染情况】病毒抗原抗体指标、G试验、呼吸道九联、中段尿培养均为阴性【ANCA】阴性【ANA+dsDNA+ENA】阴性

诊断处理

诊断: 1、IgA肾病(局灶节段增生伴硬化，合并肾小管间质病变) 2、高尿酸血症 3、脂肪肝诊疗经过：患者26岁女性，因“双下肢水肿1年余 ”入院。入院后查：尿常规：蛋白质阳性(++)↑ 潜血阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP；生化：总蛋白 57↓g/L 白蛋白 36g/L 尿素 5.4mmol/L 肌酐 78μmol/L 尿酸 534↑μmol/L CKD-EPI 90ml/min/1.73m2 24小时尿蛋白2198-2544↑mg/24h；自身抗体、ANCA、肿瘤等继发因素阴性，感染因素阴性。排除禁忌后2017-6-27行肾脏穿刺，病理提示：IgA肾病（局灶节段增生伴硬化），合并肾小管间质病变。Oxford评分：M0E1S1T0。经科室讨论后，患者符合TESTING临床试验入组标准，继续予代文降蛋白，碳酸氢钠、非布司他降尿酸治疗，进入TESTING临床试验。现患者一般情况可，无胸闷气促，无尿频尿急，无血尿等不适，经上级医师批准后，予以出院。

随访讨论

1、肾病科门诊随诊，定期复查肝肾功能、电解质、血脂血糖、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量等相关检查。 2、低嘌呤低脂饮食，注意休息，避免感染，避免使用肾毒性药物。 3、出院带药：碳酸氢钠片500mg/片每次2片，每天3次，口服门诊配药：代文80mg/粒，每天1次，每次1粒，口服非布司他40mg/片，每天1次，每次1片，口服 4、不适及时就诊。