主诉 病史

女，76岁，因“突发喷射性呕吐伴意识障碍7小时 患者7小时前无明显诱因下出现呕吐一次，为喷射性，呕吐胃内容物，伴有意识水平下降，肢体乏力，经120送至闵行区中心医院。行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。为行进一步诊疗转来我院。患者来院时，患者意识欠清，诉头痛，GCS 12分，有颈抗，肢体自主活动。急诊行头颅CTA示左侧后交通动脉瘤可能。我科急诊诊断为蛛网膜下腔出血，拟行进一步诊疗收治入院 。 患者起病来，否认肢体抽搐、二便失禁、发热寒战等

查体 辅查

昏睡，无对答，双瞳等，指令动作不能完成，光反（++），颈抗，克布氏征阴性，四肢肌力V级，肌张力对称正常，病理反射未引出

诊断 处理

左侧后交通动脉瘤 动脉瘤夹闭术

随访 讨论

术中所见：患者左侧额颞叶脑组织张力极高，脑搏动可，穿刺脑室后可见血性脑脊液流出，压力高，左侧额颞叶表面蛛网膜下腔、左侧侧裂池，鞍上诸脑池均见大量红色血性脑脊液，左侧颈内动脉后交通动脉旁可见动脉瘤发出，朝向外侧，瘤颈宽约5mm，长约4mm，破口位于瘤顶，动脉瘤周围见鲜红色血液和黑褐色血块混合性血肿。手术步骤：1.全麻达成，置患者于仰卧位，头部右倾约15度，Mayfield头架固定；2.常规消毒铺巾，左侧翼点入路，局部头皮用1%利多卡因浸润麻醉；3.左侧额颞弧形切口，逐层进入，开颅钻铣刀形成左侧额颞游离骨瓣；4.硬膜张力极高，取距眉心上方10cm，右侧旁开中线2.5cm为穿刺点；5.双极电凝后十字形切开硬膜，双极电凝脑穿刺点；6.垂直朝向于双侧外耳道连线方向穿刺左侧脑室额角，所见如上；7.释放约15ml血性脑脊液，连接脑室外引流管（27703）和引流袋；8.临时关闭引流袋三通阀门；.以下步骤在显微镜下进行，悬吊硬膜后星形切开硬膜，所见如上；9.沿左侧侧裂池额叶面分离额颞叶，Yasargil自动牵开器抬起额叶；10.清除左侧侧裂池和鞍上诸脑池中的血性脑脊液，分离粘连的蛛网膜；11.依次暴露左侧颈内动脉、左侧视神经、后交通动脉及脉络膜前动脉；12.临时阻断夹一枚阻断左侧颈内动脉，分离动脉瘤表面覆盖的蛛网膜，暴露瘤颈和瘤体，8.3mm永久阻断夹夹闭；13.重新探查动脉瘤周围，无分支血管被误夹，取下临时阻断夹；14.颈内动脉及其他分支血管充盈良好，动脉瘤体无充盈；15.Duragen 7.5*7.5cm减张修补硬膜，Bioplate 4孔钛板3枚，钛钉6枚修补颅骨；16.置头皮下负压引流管一根，逐层缝合切口，术中出血500ml，未输血。