左内外踝骨折-医联

主诉病史

诉：外伤致左下肢疼痛、肿胀伴活动受限1天余。现病史：1天前患者因外伤致左踝关节区剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限功能障碍；当时不伴昏迷，恶心呕吐及患肢麻木等；为治疗就诊我院；X线检查示：左内外踝骨折；随以"左内外踝骨折"为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。既往史：平素体健，否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史；患者预防、接种随当地社会计划进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史。家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。体格检查 T:36.8℃ P:80次/分 R：20次/分 BP：110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神可；步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。