Castleman病一例-医联

主诉病史

患者男，34岁，因“发现全身淋巴结肿大、低热11年，活动后气短4个月”于2010年9月28日人院。患者于1999年6月无意中发现双颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结肿大，局部无红肿热痛，伴低热，体温37.2-37.4℃，午后明显，当地医院查ESR为130 mm/l h，γ球蛋白增高。左锁骨上淋巴结活检示“淋巴结反应性增生”，给予泼尼松(20 mg，2次/d)治疗3d后淋巴结有所缩小而停药。此后监测全身肿大的淋巴结无明显变化，但仍有低热，未进一步系统诊疗。 2010年5月患者出现活动后气短，登3层楼后症状更明显，伴轻咳，无咳痰，能胜任日常生活和工作，于当地医院查血常规：白细胞5.4×l09/L，血红蛋白65 g/L，血小板67×109/L；尿常规：潜血(++)，蛋白(++)；血生化：血总蛋白142.3 g/L，球蛋白126.6 g/L，白蛋白15.7 g/L，余肝肾功能及电解质检查正常；ESR为140 mm/l h；抗中性粒细胞胞质抗体( ANCA)阳性，抗核抗体(ANA)阳性(1: 320)。2010年9月13日胸部高分辨率CT( HRCT)示双肺支气管血管束增粗，间质纹理增多；多发小叶中心型小结节影，边界不清，多发囊泡影及多灶性磨玻璃影，右中叶实变（图1，2）。当地诊断为“间质性肺炎合并感染”，给予抗感染和对症支持治疗效果不明显，为进一步治疗2010年9月28日来我院。患者病程中有口干，无眼干、皮疹、骨痛、关节痛、口腔溃疡、外阴溃疡等，无鼻衄、血尿、便血等。发病以来，患者精神、食欲如常，大小便正常，10年来体重减轻5 kg。既往史、婚育史无特殊。个人史：曾长期密切接触患“肺结核”的姐姐，曾吸烟3年（4支/d），无饲养宠物史。家族史：父母均有高血压，父亲患甲状腺功能减低，2位叔叔均患甲状腺功能亢进。

查体辅查

体检：体温37.5℃，脉搏98次/min，呼吸频率22次/ min，血压106/71 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa) ,Sp02为88%（自然状态下），慢性贫血面容，双颌下、双颈部、双腋窝、双侧腹股沟、右胭窝可触及多发肿大淋巴结，直径最大2 cm，部分融合，可活动，与周围无粘连，无压痛。左下肺可闻及散在的吸气末爆裂音；心脏检查无特殊；腹平软，无压痛，肝肋下4横指，脾肋下6横指，质韧，无触痛。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞3.7×l09/L，中性粒细胞比例0. 49，血红蛋白62 g/L，平均红细胞体积67 fl，血小板110×l09/L；尿常规：尿蛋白1.0g/L，红细胞80个/ul，异型红细胞100%。24 h尿蛋白为4.2 g；便常规+潜血检查结果正常。血生化：总蛋白146 g/L，球蛋白132 g/L，白蛋白14 g/L，余肝肾功能正常。C反应蛋白为90.1 mg/L，ESR>140 mm/l h，补体正常，免疫球蛋白G( IgG)为133 g/L，免疫球蛋白A( IgA)为4.73 g/L，免疫球蛋白M(IgM)为3. 04 g/L，类风湿因子为29.7 U/ml，狼疮抗凝物(LA)为67.9 s，ANA阳性(1: 320)，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、ANCA、抗可提取性核抗原（抗ENA）、抗心磷脂抗体(ACL)、抗B：糖蛋白l均阴性。肿瘤标志物：糖抗原242( CA242)、糖抗原199( CA199)、糖抗原724( CA724)、糖抗原153( CA153)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌胚抗原(CEA)及甲胎蛋白( AFP)均正常。人类免疫缺陷病毒抗体(HIV-Ab)、乙肝病毒表面抗原及各项抗体均阴性。凝血酶原时间( PT)为18.3 s（正常参考值：10.4-12.6 s），活化部分凝血活酶时间( APTT)为47.9 s（正常参考值：22.7-31.8 s）；1:1血浆纠正后PT为13.6 s，APTT为33.9 s。血清铁为210 ug/L（正常参考值：700-1500ug/L），铁蛋白为163 ug/L（正常参考值：14-336 ug/L），总铁结合力为1.67 mg/L（正常参考值：2. 00-4.00 mg/L），转铁蛋白饱和度为13%（正常参考值：250/0—35%）。蛋白电泳可见γ球蛋白66. 2%（正常参考值：9. 1%-24. 0%）；免疫电泳未见单克隆蛋白，血轻链KAP为93.10 g/L（正常参考值：5. 98-13. 29 g/L），轻链LAM为40. 50 g/L(正常参考值：2. 98-6.65 g/L)；尿轻链为KAP 0. 84 g/L(正常参考值：0-0.05 g/L)，尿轻链LAM为0. 68 g/L(正常参考值：O-0.05 g/L)；骨髓涂片表现为反应性浆细胞增多。甲状腺功能正常。自然状态下动脉血气分析：pH值为7.426，PaCO2 31.5 mm Hg，Pa02 62.8 mm Hg，HC03-为20.3 mmol/L。肺功能：FEV1为76. 3%，肺总量百分比为79. 1%，DLCO为64.6%。甲状腺B超检查正常。泌尿系B超检查可见双肾弥漫性病变，左肾多发囊肿。心脏多普勒超声检查可见轻度肺动脉高压(60 mm Hg)，右心增大，中度三尖瓣关闭不全，右心室收缩功能减低。胸部HRCT（2010年10月20日）较入院前无明显变化。眼科会诊：双眼干眼症。口腔科会诊：不支持ss。入院后给予对症治疗，间断输红细胞600 ml，血浆1000 ml；复查凝血功能：PT为16.9 s，APTT为43.7 s。因凝血功能障碍，未行支气管镜检查。

随访讨论

患者为青年男性，隐匿起病，渐进性加重。因发现全身淋巴结肿大、间断低热11年，活动后气短4个月人院。临床表现为长期午后低热、全身淋巴结肿大，近期出现活动后气短；病程中有口干，无眼干，无明显咳嗽、咯血、胸痛、全身骨痛、消瘦。病初左锁骨上淋巴结活检提示为“淋巴结反应性增生”，短期糖皮质激素治疗有一定疗效。目前存在多系统病变，尤其以血液系统、呼吸系统和泌尿系统受累明显。血液系统表现为全身深浅淋巴结肿大；低白细胞血症及逐渐加重的小细胞低色素性贫血；严重高球蛋白血症，多克隆性免疫球蛋白及轻链升高，严重低蛋白血症；PT、APTT明显延长；反应性浆细胞增多。呼吸系统表现为低氧血症，弥散功能障碍；双肺弥漫性病变，类似淋巴细胞型间质性肺炎( LIP)样表现。泌尿系统表现为大量蛋白尿、镜下血尿，B超提示为双肾弥漫性病变。诊断的切入点在于病变为双肺弥漫性病变，类似LIP样表现，如CT上LIP样的特征性改变主要有支气管血管束的增粗；小叶中心的小结节影，片状的磨玻璃样影，多发囊泡影。特发性的LIP很少见，病理提示LIP，需要警惕继发因素，包括免疫性疾病、感染和淋巴增生性疾病，其中最常见的免疫性疾病包括干燥综合征、系统性红斑狼疮；感染方面，尤其病毒感染，多见于EB病毒、人免疫缺陷病毒(HIV)；淋巴增生性疾病包括低度恶性的淋巴增生性疾病和淋巴瘤等疾病，在肺内均可以表现为典型的LIP样表现；有个案报道骨髓移植后、结核和军团菌感染以及浆细胞增生性疾病也会有类似的肺内表现。并且，大多数LIP患者可出现多克隆球蛋白升高，具体机制不详。该患者的诊断考虑：(1)病毒感染：尤其是EB病毒感染，可以导致全身淋巴结肿大及肺内LIP样表现。但患者肿大的淋巴结内含有大量有分泌功能的细胞，似乎不能单用EB病毒感染来解释。(2)结缔组织疾病：尤其是干燥综合征，可以有LIP样肺内表现、严重高球蛋白血症、大量蛋白尿等表现，也常伴发全身多发淋巴结肿大、淋巴增生性疾病。但根据目前自身抗体、口腔和眼科检查的结果诊断干燥综合征证据不足。(3)淋巴增生性疾病：鉴于该患者已有10年的病程，主要考虑低度恶性的淋巴增生性疾病，比如黏膜相关淋巴组织( MALT)淋巴瘤、Castleman病(Castleman disease，CD)、霍奇金淋巴瘤( HD)等，但HD若有10年病程，局部淋巴结无明显进展可能性不大；MALT淋巴瘤表现为全身浅表淋巴结肿大的并不多见。至于CD，尤其是多中心型的CD，一般以中老年为主，10年病程似乎偏长。浆细胞疾病：多发性骨髓瘤从发病年龄和临床表现均与本患者不符合。患者活检所取淋巴结被膜完整，表面光滑，切面呈灰粉色，实性、质韧。镜下可见淋巴结基本结构存在，包膜完整，大量淋巴滤泡，套区细胞轻度增生，周边见散在及片状浆细胞浸润，血管内皮稍肿胀，血管壁玻璃样变性不明显。免疫组织化学：CD，(+)，CD20(+)；CD21(滤泡+)；CD3,、CD38、CD138、PC阳性(++)，图3-6。病理诊断为CD（浆细胞型）。CD又称血管滤泡淋巴结增生、巨大淋巴结增生、血管瘤样错构瘤、良性巨大淋巴瘤，分为透明血管型、浆细胞型，其中透明血管型占90%，表现为淋巴滤泡萎缩，生发中心很小，血管壁玻璃样变性明显，套区明显；浆细胞型占10%，滤泡反应性增生，滤泡很大，而血管壁玻璃样变性不明显。病理上，透明血管型CD需要与弓形虫病淋巴结病、耗竭的HIV患者的淋巴结炎、滤泡型淋巴瘤、胸腺瘤鉴别。浆细胞型CD易误诊为未治疗的RA的淋巴结炎、淋巴浆细胞型的淋巴瘤、巨球蛋白血症、边缘区B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤、血管免疫母T细胞淋巴瘤。CD易合并肿瘤，包括滤泡树突细胞肉瘤、m管源性肿瘤、恶性淋巴瘤。诊断Castleman病明确