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直肠癌
主诉 病史
主诉：直肠腺癌术后9月余。 现病史：患者因半年无明显诱因下出现大便次数增多，最多近10次，稀便，不成形，无粘液，偶尔带血，无里急后重，无发热、腹痛、腹胀等不适。无乏力、头晕等症状。2016.9.1我院查肠镜示：进镜距离肛门95cm见一约1.5CM的息肉，亚蒂，表面黏膜糜烂，退镜距离肛门40cm见一约1.0CM的息肉，带蒂，表面黏膜糜烂，退镜距离肛门25cm见一约1.2CM的息肉，带蒂，表面黏膜糜烂，直肠距离肛门8-16cm见一溃疡隆起性病变，占据肠腔4/5周，上覆污苔，触之易出血，周围黏膜结节状隆起，边缘充血水肿，活检质脆易出血，诊断：直肠溃疡隆起性病变，建议EUS检查。结肠多发息肉。进一步超声肠镜检查提示：病变累及1-5层，内部回声不均匀，肠壁增厚明显，诊断：直肠溃疡隆起性病变，恶性。于2016.9.8全麻下行腹腔镜探查+直肠癌根治术。术后病理诊断：“直肠”腺癌，II级，直径4cm，浸润至外膜层； 距一切0.5cm见癌组织； 另一切及两吻合口阴性； 肠系膜根部（0/2）、直肠外膜（0/16）淋巴结阴性。2016.10.16起化疗FOLFOX方案。化疗耐受可。10.18放疗定位，10.25起行局部放疗。2016.1因我院5-氟尿嘧啶停药，1.7起给予雷替曲塞+奥沙利铂化疗。2.8、2.24起行第3、4程化疗：FOLFOX方案，化疗后出现II度白细胞减少，给予吉粒芬对症处理后好转。现患者为进一步复查，门诊拟“直肠癌术后”收治入院。 本次发病以来，患者精神可，食欲可，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
查体 辅查
查体：神清、气平，全身皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对 光反射存在。口唇无绀，伸舌居中，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧呼吸音清，双肺未闻及 干湿罗音。心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，血压140/80mmHg。腹软，无压痛、无反跳 痛。肝脾肋下未及。双下无肢浮肿。正常生理反射存在，病理反射未引出。 辅查:盆腔磁共振检查诊断：直肠癌术后，骶前软组织增厚，膀胱壁增厚，周围脂肪间隙模糊，请结合临床。 肝胆胰脾超声检查 双肾超声检查 , 检查诊断：肝囊肿.脾稍大.胰、双肾未见明显异常；胆囊内未见结石.后腹膜、双侧颈部、锁骨上、腹股沟未见明显异常肿大淋巴结. 高分辨率肺部HRCT双源CT平扫：右叶间裂处微结节，左肺纤维灶，与2016-10-14老片相仿；两肺散在炎性灶和微小结节样影，请随访复查。 上腹部CT增强："直肠癌术后"，肝囊肿，胃窦部胃壁偏厚，回盲部肠腔扩张、积液，请结合临床。
诊断 处理
诊断：直肠腺癌术后（pT3N0M0 IIA） 治疗：完善检查后，提示患者病情稳定，给予出院，定期随访。
随访 讨论
患者直肠腺癌术后（pT3N0M0 IIA），给予FOLFOX方案术后辅助化疗，目前病情稳定，定期随访
发布于 17-06-23 11:12