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STER术麻醉中皮下气肿一例

穆医师   河北省荣军医院
麻醉意外

主诉 病史

患者,女,48岁,体重65kg。因“发现食管隆起性病变1月”入院,拟全麻下行经内镜粘膜下隧道肿瘤切除(STER)术。现病史及既往史无特殊,术前实验室及辅助检查未见明显异常,ASAⅠ级。患者入内窥镜室后开放外周静脉通路,心电监护,入室BP110/70mmHg、HR70次/分、SpO2 98%。 常规给氧去氮3min,麻醉诱导:舒芬太尼20μg、丙泊酚90mg、罗库溴铵50mg,1min后行气管插管,无插管反应,术中以丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉(TIVA)维持。内窥镜进入食管过程顺利,手术顺利进行约1h,肿物已大部分切除,但此时BP150/75mmHg,HR110次/分,SpO2 99%,判断是麻醉深度不够并加深麻醉。约3min后,BP170/80mmHg、HR114次/分、SpO2迅速下降低至60%,Paw48 cmH2O,颈部明显肿胀,皮肤潮红。听诊双肺呼吸音遥远,触诊整个躯干及上肢明显的握雪感,同时发现患者腹部明显膨起,遂暂缓手术。 首先利用内窥镜发现导管未脱出。行手控机械通气,气道阻力大,同时利用20G针头行右上腹穿刺排出大量气体,SpO2无改善,于是拔出气管导管改面罩加压大流量通气,SpO2仍无上升趋势。给予更换钙石灰,行有创动脉检测,再次诱导后插管行机械通气。急查血气:pH7.1、PaCO2 98mmHg、PaO2 97mmHg、BE4mmol/L。给予过度通气,30min后查血气:pH7.3、PaCO2 44mmHg、BE0mmol/L,皮下积气明显减少,BP120/65mmHg、HR90次/分、SpO2 96%,10min内手术结束,15min后患者苏醒,拔出气管导管后患者诉其胸口疼痛,PACU观察10min后无特殊情况,患者送回病房。 术中胃镜示肿物距门齿约38 cm,近贲门处,直径大小约3.5 cm。 讨论 STER术的主要并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹,上述症状可在术后迅速好转。若术后呼吸困难,出现超过胸腔体积30%的气胸,可使用静脉穿刺导管行胸腔穿刺,外接水封瓶行闭式引流,一般引流2~3d后,复查胸片肺复张即可拔管。若气腹明显,可用20G穿刺针于右上腹穿刺排气并留置穿刺针至术毕,确认无明显气体排出时再拔除。 空气进入皮下组织通常有3种途径:(1)气胸同时伴有壁层胸膜受损时,胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下组织;(2)气管、支气管或食管破裂时,空气可直接从破裂口进入纵隔,再经胸骨上凹扩散至颈、面和胸壁皮下组织;(3)空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下组织。此肿物距门齿38 cm处,是食管裂孔的胸腔与腹腔交界处,因而切除肿物时将食管浆膜层穿破会导致大量CO2进入纵隔及腹腔。 该患者初期表现出的交感兴奋现象可能与体内PaCO2迅速上升有关。PaCO2升高刺激机体的化学感受器使得BP升高,HR增快,心肌耗氧量增加,同时由于纵隔以及胸壁的皮下气肿加之气腹后膈肌上移,使得肺的舒张功能受限,但仍在代偿期内,未引起重视。后期肺舒张功能严重受限,导致通气受限,通气/血流比例失调,以致SpO2迅速下降。 在以CO2为介质的内镜手术中,围术期应高度警惕皮下气肿、CO2蓄积的发生,如观察气道压是否逐渐升高,按压患者躯干软组织处是否有握雪感等。如若出现,及时告知外科医师停止手术,采取过度通气、更换钠石灰等手段加快CO2排出并有效给氧,这是抢救成功的关键。

发布于 17-06-07 20:30

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