主诉 病史

女，47岁，枕部肿瘤多次术后，左颈部不适1月 患者13年前因枕部中线肿物于外院行肿物切除术，术后恢复好，8年前原位置前方0.5cm再发一肿物，再次于外院予以切除，术后病理结果示：“透明细胞瘤”，术后恢复可；其后多次外院就诊，具体治疗过程不详，症状有改善，4年前患者发现耳后多发肿物，曾于外院就诊，行头部MRI示：软组织肿块大小约1.0*1.6cm。2016-10-26全麻下行左侧颈枕部肿瘤扩大切除术，病灶累及枕骨，，切除后予钛网修复。术后病理报告：“左枕”汗腺癌复发(2处），部分为粘液腺癌，脉管内见少量瘤栓；标本四切缘阴性（-）；标本部分基底未见正常组织；I2016-1860：A4片：CK部分+，CK7-，CKHi-，CK20-，EMA-，CEA-，CD31-，GCDFP-15-，Vim-，S100+，P63-，SOX-10-，Calponin-，SYN-，CHGA-，Ki67 2%+，术后患者门诊随访。1月前患者自觉左侧颈部僵硬，触诊自觉局部似有肿块，患者于当地医院就诊，未予特殊处理。2017-04-21于我院行MRI检查，报告：左枕部术后，术区见瘢痕，左颈枕部见软组织肿块影，病灶大小约2.4*3.7cm，边界不清，较2016-10-19范围缩小，病变呈分叶状，T1呈低信号、T2W呈混杂高信号，信号不均匀，增强后见明显不均匀强化，颅内未见明显异常密度影，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。现为进一步诊疗，收治入院。 起病以来，患者一般情况可，睡眠饮食可，大小便正常，体重未见明显减轻增重

查体 辅查

神志清，精神好，GCS 15分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反灵敏，颈软，四肢活动可。左侧颈部触诊结节感，未扪及清晰包块，局部无压痛，皮肤色泽正常，无红肿热痛，左侧颈项部见既往手术疤痕，愈合好

诊断 处理

颅底肿瘤（汗腺癌） 颅底肿瘤切除术+皮瓣移植术

随访 讨论

手术所见： 左侧环椎侧块及后弓骨质受肿瘤侵犯，肿瘤侵犯包绕水平段椎动脉，局部外膜及环枕膜至椎动脉硬膜入口均见肿瘤侵犯。颈动脉鞘后外侧、颈斜肌、颈深筋膜浅层，头夹肌、斜方肌、颈棘肌内包裹肿瘤。颈部术野淋巴结快速病理检查未见肿瘤组织侵犯。 手术步骤1： -患者气静全麻达成，右半卧位，头颈部右侧90°头架固定； -常规消毒铺巾，取左侧枕颈部原皮肤切口，下端延长至锁骨上并沿锁骨上缘向内侧延长成Z形； -切口前后两侧皮瓣形成，暴露左侧枕鳞、乳突、胸锁乳突肌全程、锁骨上缘、颈椎棘突； -取颈部表浅淋巴结枚送快速病理检查、报告未见肿瘤； -沿颈鞘后外侧分离暴露至颈深筋膜水平，沿枕鳞骨膜下（原手术置入枕鳞部钛网外）离断部肌肉，自二腹肌腱离断分离二腹肌后腹，旁中线（中线右侧15mm）离断颈棘肌； -肿瘤与肌肉一体下翻，暴露环枕区，所见如上述； -自左侧环椎孔出口及环枕膜双极电凝离断椎动脉，自环枕膜、环椎骨膜下分离肿瘤，其下方肿瘤整体切除； -咬除部分左侧环椎侧块及后弓，左侧环枕膜双极电凝处理； -手术野止血满意、温蒸馏水及氯霉素溶液冲洗术野，重新消毒更换手术巾、手术器械及手套； 手术步骤2：（口腔颌面头颈肿瘤科） -右侧大腿供区常规消毒铺巾； -制备股前外侧带蒂肌瓣； -术野止血满意，皮肤分层缝合，置负压引流一根。 -颈部术区制备左侧颈外动脉分支（颈横动脉）、颈外静脉作为吻合动静脉； -股外侧肌瓣动静脉蒂分别与颈部术区制备之动静脉吻合，观察转移之股外侧肌瓣血供学血运良好； -分层缝合颈部术区皮下、皮肤各层，肌瓣下置负压引流一根； -术毕。术中出血500cc，输血400cc。