主诉 病史

【一般资料】 患者男，72岁。 【主诉】 间断胸闷、心悸20年，乏力2年加重1周 【现病史】 患者1989年出现活动后胸闷、心悸等症状，当年11月第一次住入我院心内科，血压160／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)，心电图示“室性早搏，阵发室速(最长6．8s)，窦性心动过缓，Ⅱ度窦房传导阻滞，左前分支阻滞”，二维超声心动图示右室内径增大(2．96cm)，行冠状动脉(冠脉)造影示左前降支50％狭窄，给予心律平、心痛定、654-2治疗，室性心律失常减少，症状好转出院。出院诊断为“心肌病，Ⅱ度窦房传导阻滞，阵发室速，高血压病Ⅱ期”。1990年及1992年患者仍因上述症状2次住入我院，曾进行右心室造影，示右室增大(2．8cm)，右室壁肥厚(肌小梁丰满)。心肌核素也证实右室增大，右室壁运动低下。曾行心腔内电生理检查示Ⅱ度窦房传导阻滞，可诱发出单形非持续室速。经综合治疗，症状好转后出院。此后14年问患者偶有轻微胸闷、心悸症状，未再来院就诊及住院，也无治疗。2008年患者开始出现乏力，2009年10月出现双下肢水肿，于2010年4月住我院肾内科，发现舌体肥大，血IgM降低，血、尿λ轻链增加，蛋白电泳β区带见明显M聚集带，免疫分型为IgG-λ型单克隆免疫球蛋白。肾脏穿刺活检病理提示淀粉样变性肾病。经骨髓穿刺、全身骨扫描除外了多发性骨髓瘤，诊断为“淀粉样变性，肾病综合征”。给予血浆置换IgG-λ型单克隆免疫球蛋白两次出院。1周前患者感胸闷气短伴乏力，活动耐力降低，为诊治再次来诊收入院(第5次)。伴有糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡病史。 【入院体检】 血压120／75mmHg，舌体肥大(图1)。双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音。心界正常，心率76次／min，律不齐，A2=P2，可闻及早搏3—4次／min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2指可及，无压痛。双下肢中度水肿，右下肢明显，左小腿周径30cm，右小腿周径35cm，双下肢未见静脉曲张症。 【辅助检查】 尿常规：蛋白质(++)，潜血(++)。24h尿蛋白定量1．5g。生化：总蛋白38．5g／L，白蛋白13．7g／L，A／G0.55，肌酐123．4μmol／L，尿酸505.6μmol／L，TC7．94mmol／L，TG2．71mmol/L，LDL—C5．04mmol／L，B型利钠肽578pg／ml，D一二聚体1．492mg／L。血气分析：pH7．476，PaC0228．8mmHg，静息Pa0262．5mmHg。心电图：窦性心律，肢导联低电压，室性融合波，V1-2导联呈QS型。超声心动图：左房内径3．55cm，左室射血分数(LVEF)53％，右室壁增厚0．7～0．83cm，左室壁增厚1．2～1．89cm。心肌内呈点状回声增强，左室壁运动略弱。双下肢血管超声：右腘及胫后静脉血栓部分再通。双下肢动脉粥样斑块形成，左股浅及双胫前动脉闭塞，左胫后动脉中-重度狭窄。动态心电图：窦性心律，可见多源多形窒性早搏(24h内43244次)。核素肺通气血流灌注及双下肢深静脉显像：左肺上叶尖后段和下叶前基底段肺血栓栓塞症(肺栓塞)，右下肢深静脉血栓形成? 【治疗经过】 给予氧氯嚷嗪25mg／d，培哚普利2mg／d，阿司匹林肠溶片100mg／d，阿托伐他汀20mg／d，那屈肝素钙0．4ml／12h皮下注射，间断输注白蛋白等治疗，患者症状逐渐缓解，出院前给予华法林。住院20d，病情好转出院。目前在门诊随访。 【讨论】 本病例病情复杂，病程长，身患多种疾病，由于肾活检的发现而诊断为“淀粉样变”，心肌结构明确增厚的改变，也和淀粉样变符合。淀粉样变性(amyloidosis)是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间，造成组织器官结构与功能改变的临床综合征。根据淀粉样蛋白质前体物质可分类为：原发性淀粉样变性(AL型)；老年性系统性淀粉样变性(AS型)；继发性淀粉样变性(AA型)；透析相关淀粉样变性(AH型)；局限性淀粉样变性(AE型)；Amyloidosistransthyretin(ATTR)相关的遗传性淀粉样变性[1]。淀粉样物质浸润心脏主要是在心肌间质沉积，导致心肌细胞的代谢、钙离子转运、受体调节的异常改变。心肌淀粉样变性(cardiacamyloidosis，CA)的临床表现似限制型心肌病，可出现肺、体循环的充血性心力衰竭，房室传导系统弥漫性浸润(传导阻滞、异位心律失常)及体位性低血压(10％)。特征性心电图表现为肢导联低电压和胸前导联R波递增不良(类似于前间壁心肌梗死波形)。超声心动图表现为心室壁和室间隔肥厚，左室心腔正常或缩小，左室舒张功能减退，合并有心肌病的特征性回声增强(颗粒状闪烁样表现)。心内膜活检行刚果红染色是CA最直接的确诊方法。遗憾的是本例未做。本例目前临床可判断淀粉样变累及的脏器有心脏、肾脏、舌体等可检出部位。患者还存在高血压病、动脉粥样硬化病等。本例属于哪一型，是AL型还是AS型或从型?根据该患者血尿免疫分型为IgG-λ轻链，考虑为AL型。考虑患者为老年男性，应与AS型鉴别。AS型见于70岁以上的老年人，最常累及心脏及主动脉，其次脑、胰腺，肺、肝脏等组织，主要为野生型TTR(Transthyretin)形成淀粉样物质后沉积所致。研究发现25％的80岁以上老年人存在CA。AS型比AL型进展缓慢[2]。标准治疗是口服马法蓝和波尼显改善临床症状及预后。大剂量静脉应用马法蓝加干细胞移植治疗仅适用于一般情况较好、心脏受累较局限的患者[3]。对于该患者主要是对症治疗，包括抗血小板、抗凝、控制血压、降脂、改善心功能[在输白蛋白基础上给予利尿剂，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物扩血管、改善心室重构等]。