原发性干燥综合征患者麻醉-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，62岁，65kg 【主诉】因“腰腿痛3年余加重伴间歇性跛行4月余”入院。【现病史】 3年前开始出现腰痛伴双下肢疼痛，以行走时明显，卧床休息后好转，曾至外院行腰椎MRI及X线片检查提示L4椎体滑脱。予推拿、牵引、按摩等治疗，症状有所好转。4个多月前腰腿痛症状加重伴行走困难，经口服药物等对症治疗后不见好转。我院门诊诊断“L4椎体滑脱症”，拟手术治疗。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。【药物过敏史】患者对磺胺类、青霉素类药物过敏。【家族史】有家族性高血压史。【既往史】早年扁桃腺炎反复发作，行双侧扁桃体摘除术。1980年（34岁）无明显诱因下两侧腮腺反复交替肿胀、疼痛、发炎，严重时化脓伴高热，采用多种抗生素治疗效果差，终行双侧腮腺导管硬化剂栓塞术。患者40岁后口腔黏膜、眼结膜及全身皮肤十燥症状逐渐加重，全口牙齿逐渐脱落，多处求医效果不佳，仅能采用含服温开水、滴人工泪液和搽用护肤霜缓解干燥症状。曾行强的松治疗，且逐渐出现皮质激素治疗不良反应（向心性肥胖，高血压），后服用中成药治疗，皮质激素治疗不良反赢逐渐减轻。2000年“子宫肌瘤”出血时，检查发现脾脏肿大，血小板最低值4.0×109/L，在外院行急诊子宫、脾脏栓塞术，术后出血症状消失、脾脏缩小，血小板恢复正常值。

查体辅查

【体格检查】患者精神亢奋，语速快，叙述病症详细。T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP150/100mmHg。轻度满月脸，面色潮红，全口义齿，双睑黏膜充血，干燥，口腔黏膜干燥皱缩，颈短，甲状腺不大，胸廓对称，心音强，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹型肥胖，肝脾未及，双肾区叩击痛（-），双手指甲干燥、角化，部分脱落，双下肢散在粟粒样斑丘疹，局部陈旧性色素沉着，轻度凹陷性水肿。【辅助检查】凝血象：凝血酶原时间（PT）9.6s，百分活动度（PT%）153.5%，活化部分凝血酶原时间（APTT）18.9s，D-肛二聚体0.6mg/L。血常规：WBC5.72×109/L，N68.3%，RBC3.82×1012/L，Hb129g/L，Hct37.9%。红细胞沉降率（ESR）28mm/h，A型血，RhD阳性。血清总蛋白（TP）86.7g/L，白蛋白（ALB）49.7g/L，球蛋白（GLB）37g/L，总胆固醇（CHOL）6.41mmol/L，血Na+135.9mmol/L，K+3.99mmol/L，Cl-98.8mmol/L。肝肾功能正常，抗“O”、类风湿因子示：AS0n55IU/mI，RFn10.1IU/ml。腰椎MRI及腰椎正侧位片提示：L4椎体I度滑脱，L4～5椎间隙高度丢失。24h动态心电图示：日均HR70次/分，最慢47次/分，最快110次/分，室上性早搏27次/分，提示：1.窦性心律；2.散发性房早。胸部CT平扫诊断：两肺大疱性肺气肿合并肺局限性纤维化。心脏彩超示：左室舒张功能减低，EF68%。肺功能示：中度限制性通气功能障碍，弥散功能障碍。双下肢血管彩超示：双侧股深、股浅、胫前、足背及右侧胭动脉粥样硬化斑块形成；双侧股总静脉瓣及左侧胭静脉瓣功能不全。

诊断处理

【初步诊断】 1.腰椎滑脱（L4滑脱I度）；2.高血压病；3.干燥综合征；4.类风湿性关节炎。【治疗】麻醉前动脉血气：pH7.412，PO283mmHg，PCO235.2mmHg，K+2.90mmol/L，Na+140mmol/L，血糖7.9mmol/L。开放外周静脉和中心静脉通路。全麻诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚70mg、氯化琥珀胆碱70mg。面罩加压供氧2min，气管插管后接麻醉机正压通气，俯卧位手术。维持泵注丙泊酚和瑞芬太尼，间断吸入七氟醚，酌情静注顺阿曲库铵。插管后动脉血气：pH7.498，PO2449mmHg，PCO238.5mmHg，BE7，HCO2-29.9mmol/L，SO2100%，Na+139mmol/L，K+3.0mol/L，Hb9.5g/L，Hct28%。术中BP105～126/60～70mmHg，HR56～68次/分，手术时间160min，出血约1600ml，尿量1000ml，输浓缩红细胞2U，羟乙基淀粉代血浆1000ml，复方乳酸钠1000ml，术毕自主呼吸恢复，平稳苏醒，无躁动，未使用纳洛酮和新斯的明。拔管后入麻醉恢复室，观察生命体征稳定，气道保护反应满意后送回病房。术后随访：患者无术中知晓，无麻醉相关并发症，自诉（术前）右下肢疼痛症状消失。