主诉 病史

患者男，43岁，因"发现食管肿物4年余，进行性吞咽困难1年余"入院。

查体 辅查

胃镜检查：食管距门齿约28 cm处可见一长蒂黏膜下隆起，活检钳触之可活动(图1)。超声内镜检查：食管病变处无回声改变，长蒂根部起源于黏膜下层(图2)。胸部CT平扫＋增强：食管中段腔内软组织密度影，局部管腔狭窄，平扫CT值约为42 HU，增强后强化不明显。上消化道造影：食管中上段可见长条形泪滴状充盈缺损，上缘边缘欠清，余边界清晰；食管中段浅弧形凹陷，考虑外压性病变或黏膜下病变可能性大(图3)。

图1胃镜检查所见　1A：食管距门齿约28 cm处一长蒂黏膜下隆起；1B：活检钳触之可活动 图2内镜超声提示长蒂根部起源于黏膜下层，食管病变处无回声改变 图3上消化道造影见食管中段浅弧形凹陷，考虑外压性病变或黏膜下病变可能性大

诊断 处理

拟行全麻下ESD治疗，Dual刀标记边缘，甘油果糖、肾上腺素、亚甲蓝混合液黏膜下注射后抬举好，Dual自口侧开口，逐层剥离，完整切除病变，术闭钛夹夹闭创面，标本回收送病理(图4)。术后禁食禁水，予抑酸、预防感染及补液治疗。术后第3天食管泛影葡胺造影，食管中段可见多发金属影，造影剂通过食管各段顺利，未见明显造影剂外漏(图5)。病理回报：(距门齿28 cm)食管黏膜下梭形细胞肿瘤(图6)。免疫组化：Actin(＋)，Desmin(＋)，S-100(－)，CD34(部分＋)，CD117(部分＋)，Dog-1(－)，Ki-67(小于1%＋)。病理结合免疫组化考虑为平滑肌瘤。

图4食管长蒂肿物的ESD治疗　4A：切除创面用钛夹夹闭；4B：切除的标本 图5ESD术后第3天食管泛影葡胺造影，食管中段可见多发金属影，造影剂通过食管各段顺利，未见明显造影剂外漏 图6ESD术后病理提示(距门齿28 cm)食管黏膜下梭形细胞肿瘤　HE ×10

随访 讨论

食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，多为单发，常见于食管中下段。大部分的食管平滑肌瘤在食管壁内，呈圆形、椭圆形、马蹄形、螺旋形、不规则形生长，个别突入管腔内呈息肉样。由于肿瘤生长缓慢，半数以上患者可无明显症状，有症状的患者多表现为进食哽噎感、胸痛及其他消化道症状。本例患者因进行性吞咽困难就诊，胃镜及超声内镜检查提示肿瘤为来自黏膜下的带蒂肿物，突起于管腔内，形态较为少见。诊断方面，我们采用了胃镜、超声内镜、上消化道造影及CT等多种方法联合诊断，检查结果基本符合食管平滑肌瘤表现。治疗方面，本例采用ESD完整切除病变，过程顺利，预后较好。