从改善排便通道对痔治疗临床疗效总结-医联

主诉病史

自1990年开展顽固性便秘诊:治工作以来，对痔的本质的再认识，以及治疗方法的一些改革，经长期的临床观察与实践我们认为痔的产生与排便障碍有着十分密切的关系，凡是有时痔疮的患者均存在直肠粘膜脱垂而且随时痔的增大粘膜脱垂程度亦加重。继尔发现，凡直肠粘膜脱垂的患者均存在直肠瓣过宽、间距过密、环状直肠瓣等先天变异，混合痔以外痔为主的患者初期均存在肛管段静息压与舒张压增高，随混合痔逐渐增大脱垂加重肛管压力下降。这种认识可较好地解释痔出血的本质是在肛管颈部的挤压出血，而当肛门扩约肌松驰后痔核脱垂反而不容易出血这一长期让人们困惑的现象。、治疗上我们采用根据肛管松驰度适当扩肛，胸膝位悬挂硬化萎缩疗法，直肠瓣挂线疗法，个别特别大的混合痔仍采用外切内扎，外痔静脉曲张用针状高频电破坏而达到彻底治愈痔疮的目的。十年来经我们综合以上方法治疗的病人基本无复发，所以我们的治痔理论是治痔首先要治排便通道，这也是我们治疗出口梗阻便秘的主要思路。　　

诊断处理

　　临床资料　　我们自1990年以来，行痔疮手术包括各期内痔、混合痔4072例，男性1893例、女性2179例，最大年龄91岁，最小16岁。　　治疗方法　　1、常规骶麻或局麻　　2、适度扩肛，一般达四指，双手食指探查肛管张力，有环行束状带可用指尖力量将其拉断。　　3、胸膝位直肠瓣挂线疗法，在喇叭镜或直肠镜下观察直肠瓣情况，若直肠瓣过宽，直肠通道不能看见，有的只能看见一小缝隙，牵开直肠瓣后方能看见直肠腔者说明直肠瓣过宽，分别用直针带10号线于直肠瓣靠基底部穿过，在瓣膜上方取出直针将线引出肛门用自制深部结扎器(已获国家实用新型专利) 在肛门外打结将瓣膜扎死，十余天后缝线脱落瓣口豁开，扩大直肠有效内径。瓣膜特别大的一个瓣膜上可缝扎二~三针。我们最高可缝扎到距肛门15cm。　　4、胸膝位悬挂硬化萎缩疗法，在直肠镜下用棉球夹持器夹住头皮针，从距肛门13~15cm处开始由上而下粘膜下注射，尤其瓣膜上方和瓣膜缝扎处重点注射，以固定粘膜和预防缝线脱落时出血。在注射内痔区时注意内痔上方直肠外科颈部加量注射以达到牵拉粘膜达到悬挂目的，痔核区亦需稍加药量。　　5、外痔静脉曲张行针状高频电刀点状穿刺以破坏外痔静脉丛，纤维结缔组织外痔若能回复不需处理，个别情况可根据整形原则切除。　　6、特别巨大的单个内痔可行钳夹后8字缝扎，合并混合痔亦可外切内扎。　　7、重度粘膜脱垂亦可采用点状缝扎，但一般位置较高，重点缝扎一般在后壁，若前壁粘膜需缝扎注意不能在一个平面，以后高前低为原则。不能因缝扎形成直肠下段新的狭窄。　　疗效　　本文4072例患者经个体化采用上述不同方法后均痊愈，疗效标准除不出血，不脱出还应加上排便通畅，直肠无积便为准。换药周期一般为半月，基本不需要住院治疗，术后观察数小时待小便排出后均可回家。注：我院为企业医院职工家属在医改前为唯一指定医院且免费，几十年来我们无一例转院病人，基本属于一个闭式循环，病人均可长期随访。十余年来我们采用上述方法的患者基本无复发病例。　　

随访讨论

　　　　讨论　　1、大便很正常的人不易患痔疮，这应当是一个常识。这里的很正常，是指排便定时，短时间能排空，排空后有欣快感。痔的主要症状一是出血，二是脱出。为什么会出血，而且初期内痔最容易出血，用既往的静脉曲张学说，衬垫下移学说均不好解释。可以这样说静脉曲张或洞状静脉理论从解剖学看来肯定是一个事实，而衬垫下移也就是屈氏肌断裂痔体组织失去支持下移也有解剖学的证实，一、二期内痔出血的原因应当是由于肛管颈部静息压及舒张压较高张力较大，痔组织在肛管处挤压出血，而当痔核逐渐增大反复脱出肛外，肛门括约肌松驰痔疮反而不容易出血，尤其在三期内痔的患者痔在排便初期已脱出肛外直肠的粘膜相对平整，而肛管不对痔起约束作用，痔反而不容易出血这时肛门括约肌己松驰。　　2、为什么会形成痔，痔肯定充血的海绵状组织，说它是衬垫也行.如果在排便顺畅的情况下, 直肠粘膜平复直肠有足够的空间让粪便顺利下行，且到了肛管也无过高的阻力大便能轻松滑出这样的人绝不容易患痔疮。从临床观察中，我们发现凡是痔疮患者均有直肠粘膜脱垂，而且与痔的分期呈正相关，即痔脱垂越重，粘膜脱垂越重。这在近年来我们的便秘诊治中经x线排粪造影所证实，但奇怪的是，有些便秘很重的患者检查痔疮并不严重，这才是值得研究的现象。我们通过十余年的观察发现直肠粘膜脱垂其产生原因是由于直肠腔的相对狭窄，而直肠相对狭窄其主要原因是直肠瓣的先天变异，直肠瓣过宽，间距过密，环状直肠瓣可形成直肠内径的相对狭窄。而狭窄平面的高低可以决定痔的形成与否，高位直肠相对狭窄可以不形成痔，而低位的直肠瓣过宽间距过密则肯定会形成重度的直肠粘膜脱垂以及形成痔，这些患者必须努力将痔挣翻出肛外，直肠粘膜相对绷直大便才能排出体外。　　3、内痔即粘膜或衬垫外翻, 外痔即肛管外翻　　我们同意目前国内外一些学者的观点，痔是人体的正常组织，痔疮是充血曲张的衬垫病理性脱垂，但解释它为什么会下移的说法不多，根据前两点我们提出这样的认识：痔疮不是疮，是由于先天直肠解剖结构变异导致直肠肛管相对狭窄，而形成的直肠肛管组织失去支撑而下滑的一种现象。内痔即粘膜或衬垫下移，外痔即肛管外翻，且都伴有血管的扩张及迂曲。　　4、治疗理论的创新　　基于上述理由, 我们提出：治痔首先要治通道，排出道阻力下降了，痔疮的再发机率就大大的减少了。痔疮治疗不能仅局限于痔的本身，而应当着眼于它产生的原因。我们的治疗原则就是扩大直肠有效内径复位固定已经下滑的粘膜，减少痔的充血，复位肛管皮肤并适当整形，让直肠及肛管恢复青春期以前的水平。我们采取的适度扩肛，直肠瓣挂线疗法，悬挂硬化萎缩疗法，外痔静脉曲张针状高频电极破坏都是基于以上的理论。　　5、直肠具有储粪功能的观点是错误的　　在一些论著中提到的直肠具有储粪功能的观点是错误的。正常人大便排空以后降结肠以下不应有积便，直肠储便已经是一种阻塞性排便的病态过程，它可能是直肠或结肠排空障碍所致，当直肠储便较多而病人并无坠胀感又无便意时,直肠的感觉功能已经受到了损伤。　　6、浅评PPH手术　　98年以来由国外向国内流行的PPH手术有愈演愈烈的趋势，根据衬垫学说而设计的这种手术有一定的效果，从临床资料来看对于有排便障碍的患者并无更多的优势，其出血的并发症并非鲜见而且一次性手术器械的确昂贵，评价一种手术是否科学应当建立在疾病的病因病理是否巳弄明白，是否有其不可替代性，我们认为医学科研的目的是应当以能否向患者提供安全，有效，价廉的服务，所以认为PPH手术不应提倡。 (这是原在医院工作时临床总结，供同行交流并予斧正，谢谢!)