扁桃体术后出血-医联

主诉病史

扁桃体术后出血2小时。患者4四岁，10天前因小儿鼾症于本院全麻下行双侧扁桃体切除＋腺样体切除术。术后恢复好第四天出院。患者发病前自己进食黄瓜及薯片，随后出血。急来我院急诊。

查体辅查

神志清，精神紧张，欠配合。查体见左侧扁桃体窝血凝块儿覆盖，未见新鲜出血，收入院观察。夜间患者咳嗽后吐出暗红色血块儿一口。随后口吐新鲜血液。查体不能配合。

诊断处理

扁桃体术后出血急症行全麻下扁桃体术后出血电凝止血术。术中见左侧扁桃体下极一活动性出血点，电凝止血。生理盐水冲洗扁桃体窝，未见其他出血点。结束手术。

随访讨论

扁桃体切除术后出血是常见并发症。扁挑体切除术后出血发生率各文献报道不一，一般认为2%～8%，不超过10％。本病例为小儿鼾症术后继发性出血，考虑白膜脱落期与进食不当引起。扁桃体术后出血分为原发性和继发性两者，在术中及术后24h内出血者称原发性出血，多因手术中组织损伤过多，止血不彻底；继发性出血，多为创口损伤，感染所致，常见于术后6～8d。扁桃体术后出血的预防严格掌握手术适应症和禁忌症：术前充分准备，包括详细的病史调查和体检及必要的化验检查，特别是血液学检查。如患者2周内有过上呼吸道感染或扁桃体炎急性发作，应在抗感染治疗3周后手术。女性患者月经期或月经前2～3周应避免手术。术前常规补充维生素Ｃ、Ｋ，全身慢性疾病、体质较差者及高血压、糖尿病者，在疾病得到控制后进行手术。服用抗风湿药、激素等药的患者，至少停用2～4周才进行手术。术前要充分了解患者思想情况，加强心理护理消除顾虑，使患者主动配合手术。手术技巧，细致、彻底：手术时术者不应单纯求快，如发现切口出血应耐心仔细地进行结扎止血。局麻药中加入肾上腺素比例需适当，一般1％利多卡因溶液10ml中加0.1％盐酸肾上腺素三滴即可。有高血压病史者尽量不用肾上腺素。剥离扁桃体下极部不宜过深广，不应累及下极下部咽壁黏膜和肌层，舌根部避免累及舌扁桃体及其近旁的静脉丛，此处不易止血，应特别注意。扁桃体组织残留多在下极，可致反复出血，残体创面愈合延迟，白膜生长缓慢，应以避免。但部分三角皱襞粘膜保留则未免会发生术后出血。手术结束前，应仔细检查，彻底止血。术后观察：术后需仔细观察，以便早期发现出血，及时处理，避免引起严重后果。全麻患者，特别是小儿，应取侧卧位，观察有无频繁的吞咽动作及生命体征变化，有报道患儿因出血时不能自述直至呕血才发现大出血者。应嘱患者注意术后口腔卫生，并用1/5000呋喃西林液或淡盐含漱，避免受凉，嘱患者术后不要用力咳嗽，如有咽部血性分泌物用舌送出口外不要咽下，以免血液刺激胃肠道引起恶心，避免进食粗糙及辛辣食物，术后10d才可恢复正常饮食。术后出血的处理一旦发生出血，须安慰病人，解除顾虑，使其积极配合寻找出血部位。如扁桃体窝内有凝血块(常妨碍血管收缩)，须先去除，视出血部位、范围、性质及出血量的多少和局部有无感染等因素而采取不同的止血方法。对于局部渗血和小出血点者，可采用压迫或局部封闭法，压迫时间要充分，必要时达10min以上，同时用浸有凝血酶或巴曲亭(蛇毒血凝酶)棉球压迫效果更好；对于局部有感染者以压迫法止血为宜；对于动静脉血管性出血者可采用结扎或缝扎止血，有条件者可选用微波或激光封闭血管止血；对于扁桃体窝内弥漫性渗血者，上述方法无效时可采用腭弓缝合法，扁桃体窝内置明胶海棉和凝血酶，然后缝合有加速止血作用，对于下极部出血，如系遗留残体，切除多能止血，如系顽固性血管性出血处理较棘手，可采用仰卧垂头位，必要时在气管插管全麻下行结扎、缝扎或电凝止血，该体位亦适用于其它部位出血点结扎和腭弓缝合法。此外，针对性使用止血剂亦很重要，有感染征象者须应用有效抗生素，出血多时应及时输血和加强支持疗法。只要重视手术，自始至终认真细致，做到及时发现问题，果断采取必要的措施，术后扁桃体出血问题是可以预防可以解决的。