主诉 病史

患儿，男，4岁。因“烧伤后多处疼痛4小时，呼吸困难1小时” 入院。 患儿在家中电视机爆炸烧伤面部及双手。当时患儿神志尚清，有烦躁不安，诉全身多处疼痛，无惊厥，无大小便失禁，无发绀，无呕吐；转送至118医院途中出现呼吸困难，声音低哑，予双手生理盐水纱布包裹后，考虑病情危重，拟“重度烧伤”转至我院急诊，经五官科会诊，予行“气管插管”，吸痰见较多黑色炭末样物，呼吸困难略有好转，予“生理盐水针、甲强龙针、安定针”等治疗，考虑患儿病情重，拟上述诊断收住ICU。

查体 辅查

查体：T 37.2℃，P 148bpm，R 41bpm（气管插管下），BP：113/62mmHg，SPO2 100% 。药眠状，有烦躁不安，疼痛刺激下有反应，双侧瞳孔直径0.2cm，对光反射灵敏。左侧颜面部及双耳均可见较多水泡，颜面部水泡有破溃，渗液流出，右手掌部及手背部均可见较多水泡，手指指腹皮肤与脂肪分离，皮肤呈炭黑色，创底干燥，无水泡，左侧手掌、手背均可见较多水泡，未见明显破溃，指腹皮肤颜色炭黑色，余处未见明显烧伤。口唇干燥，气管插管内给氧下，呼吸偏促，无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，可及较多痰鸣音，心腹（-），四肢活动可，肌张力正常。 辅助检查： 急诊血气分析：体温 37.4℃，PH 7.31，二氧化碳分压 41.4mmHg，氧分压 196.0mmHg，碳酸氢根 20.0mmol/L，标准碳酸氢根 20.1mmol/L，实际碱剩余 -5.3mmol/L，标准碱剩余 -5.1mmol/L，总氧含量 7.6mmol/L，二氧化碳总量 18.5mmol/L，氧饱和度 99.4%，肺泡动脉氧分压差 54.1mmHg。 血清肌钙蛋白I测定：肌钙蛋白－Ⅰ 0.109ng/ml； 血常规+CRP：C反应蛋白（快速） <1mg/L，白细胞计数 20.4×10^9/L，红细胞计数 4.52×10^12/L，血红蛋白 122g/L，血小板计数 445×10^9/L，中性粒细胞计数 16.44×10^9/L，淋巴细胞计数 2.47×10^9/L； 出凝血功能：凝血酶原时间测定 13.60秒，活化部份凝血活酶 34.20秒，纤维蛋白原 2.42g/L，凝血酶时间 16.40秒，D-D二聚体 0.34μg/ml； 血生化：急诊谷丙转氨酶 29IU/L，急诊谷草转氨酶 34IU/L，急诊总胆红素 4.8μmol/L，急诊肌酐 22μmol/L，急诊肌酸激酶 110IU/L，急诊乳酸脱氢酶 660IU/L，急诊钙 2.26mmol/L，急诊磷 1.66mmol/L，急诊镁 0.85mmol/L，急诊钾 3.93mmol/L，急诊钠 140mmol/L，急诊氯 107mmol/L。

诊断 处理

诊断: 1、皮肤烧伤（II-III°，13%左右）； 2、气道灼伤、吸入性肺炎； 3、中毒性脑病？ 治疗： 1、入院后予以完善相关辅检：胸片（床头）、血气分析，血常规+CRP，血生化，（血肌钙蛋白、肌红蛋白，尿常规），凝血四项，输血前四项，血定型、血交叉、血培养、痰培养，大便常规等协诊。血常规+CRP：C反应蛋白（快速） 76mg/L，白细胞计数 16.1×10^9/L，血红蛋白 124g/L，血小板计数 360×10^9/L，中性粒细胞相对值0.854，淋巴细胞相对值0.106；肌红蛋白163ng/ml(略高)，余正常。

胸片*2次均可见双肺少许斑片状阴影 2.液体复苏防治休克 3.监测生命体征 12.1 22:30入院后予全功能监护，机械通气（BIPAP模式，PIP/PEEP 18/3cmH2O，FIO2 50%，f 30bpm，Ti 0.7s） 予五官科会诊后有气管切开指征，12.2予气管切开 12.1-12.3机械通气，咪唑安定针镇静 12.3撤机 期间血压、心率、血气分析均正常，尿量在2ml/kg/h以上。 4.局部皮肤护理：烧伤科会诊后，予磺胺嘧啶银软膏+金扶宁外涂，颜面部及双耳暴露，双手纱布包扎，待病情稳定后转烧伤科植皮及康复治疗。 5.控制感染：予舒普深针1.2 ivgtt q8h防治感染，甲强龙针抗炎，IVIG提升免疫力。 6.对症支持治疗：禁食、胃肠减压，洛赛克针制酸，核黄素磷酸钠针、脂溶性维生素针支持，补充白蛋白，予备悬浮红细胞、血浆，静脉补液等治疗，咪唑安定针维持镇静。 7.病情告知：患儿病情重，可能出现性休克、肾功能衰竭、反复惊厥、MODS甚至心肺骤停、危及生命，死亡可能，遗留神经系统、语言系统、运动系统后遗症可能，情况告知家属，表示理解。

随访 讨论

烧伤补液：目前无统一的规定 第一个24h: 补充什么：继续丢失量的晶体/胶体：1:1,晶体液一般为林格氏液、生理盐水，胶体一般为白蛋白（稀释成5%等渗）、血浆；生理需要量 补充多少量：继续丢失量（3ml/kg/1%烧伤面积）+生理需要量（该4岁孩子为80-100ml/kg） 补充速度：先快后慢，1/2继续丢失量在前8h内补充，余1/2在余16h内入，生理需要量匀速补充。 第二个24h: 继续丢失量的晶体及胶体均减半（无先快后慢要求），生理需要量不变。 第3日可以不补充继续丢失量，给予生理需要量，可酌情补充白蛋白。 液体复苏有效指标：密切观察尿量、生命体征、血气PH、乳酸、糖、电解质Na+、K+、Cl-，神志及体温等情况。