下载或打开 医联APP 查看完整评论
立即下载
打开APP
腹痛待查
主诉 病史
主诉：腹泻，腹疼2天。 现病史：患者自述2天前无明显病因及诱因出现腹痛伴腹泻，无恶心，无呕吐，无发热，无头痛头晕，无胸痛、心悸，为求治疗，今来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。 患者自发病以来神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠可，二便正常。 既往史：既往体健，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。
查体 辅查
患者老年女性，神志清，痛苦貌，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心率80次/分，心音可，律部齐，瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音活跃。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动自如，无红肿，四肢肌力及肌张力正常存在，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。
诊断 处理
诊断： 急性肠炎 给予内科护理常规，完善相关辅助检查。 给予抗炎及对症治疗。
随访 讨论
肠炎主要是对症治疗。
发布于 17-02-26 20:59