脉证合参应用乌梅丸战汗解脏厥一例-医联

主诉病史

患者，女，73岁，主因发作性头晕、头懵伴发热、恶心呕逆9个月加重5d于2010年12月10日收入院。症见：头晕头懵，视物模糊，恶心呕吐，不得食，胃脘部持续性隐痛，轻咳无痰，下肢乏力，反应迟钝，面色青苍，口唇青紫，蜷卧肢冷，便秘，舌暗，苔黄，脉沉弦无力。既往有冠心病、高血压病、脑梗死病史。

查体辅查

查体：T37.5℃，BP145/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双肺呼吸音粗，胃脘压痛。心电图：窦性心律，中度ST段压低。血常规：白细胞14.62×10^9^L-1，中性粒细胞百分比84%；钠121mmol/L，钾3.42mmol/L。胸片示两肺纹理粗糙紊乱。

诊断处理

西医诊断：急性胃炎、低钠血症、支气管炎、冠心病、高血压病、脑梗死。中医诊断：脏厥。该患者脉沉弦无力，蜷卧肢冷，则辨证为肝阳虚馁，予乌梅丸汤剂口服。方药组成：川椒6g、吴茱萸6g、党参30g、乌梅7g、炙甘草6g、当归15g、黄柏9g、黄连9g、细辛3g、白芍30g、黑附子6g、桂枝10g、干姜9g。每日1剂，水煎分2次服。1剂后，患者头晕、恶心呕逆、肢冷、胃脘痛减轻，已能安卧，并少量进食；第2剂头服后，患者出现身冷、寒战，即嘱盖被再进一服，须臾身热汗出，诸症大减，已不头晕，无恶呕，身冷减，仅胃脘部轻压痛。3剂后复查血常规、电解质恢复正常，复诊其脉仍弦而无力，继服上方 7剂，诸症得消，食量增，胃脘无明显压痛出院。

随访讨论

讨论：乌梅丸出自《伤寒论》，经文第338条云“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”本方是寒热并用之剂，乃厥阴之总方，主要用于治疗寒热错杂所致的蛔厥、下利证。李士懋教授认为“脏厥虽病名不同然病机一也”；“在脏寒的基础上，有吐蛔一症者，曰蛔厥；无吐蛔者为脏厥”；“寒热错杂的机制……就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热”。正如尤在泾所云“积阴之下，必有伏阳”。本案入院时恶心呕吐，不得食，胃脘部持续性隐痛，双下肢乏力，反应迟钝，面色青苍，口唇青紫，蜷卧肢冷，颠转不安，脉弦按之无力，一派阳气虚馁、阴寒上逆之象。舌暗、苔黄，颠转反侧，便秘，即相火内郁化热之象。以寒证并“脉弦按之无力”辨证为肝阳虚馁，故治用乌梅丸加吴茱萸温阳益肝，泻郁伏之火。李士懋教授脉证合参应用此方的标准为：①脉弦按之无力。脉得血以充盈，气以鼓荡，脉方调畅，徐缓悠扬。弦脉主肝，肝为阴尽阳生之脏，阳气始萌而未盛，若气至而未及或六淫七情戕伐阳气，易致肝寒气馁，脉弦无力而懈惰，故见脉弦而无力，当知为肝之阳气不足，其弦可兼缓、兼滑、兼数等。② 具有肝经症状，或胁痛，或呃逆、心悸，或阴痛囊缩，或寒热交作等。数症可并见，或仅见一症。脉证合参，灵活选用。然乌梅丸方中乌梅味酸，敛其散越之气，以固本元为君药；附子、干姜、花椒、桂枝、细辛皆辛热或辛温，功能扶阳温肝以散寒；当归补肝之体，人参益肝之气，皆助肝之生发疏泄；黄连、黄柏苦寒，泻郁伏之火。实非解表发汗之剂，何以再此例中使诸症战汗而解？《素问·阴阳别论》曰：“阳加于阴谓之汗。卫气、营气的协调运行是汗正常排泄的基本条件。汗是津液通过阳气蒸腾气化从玄府排出的液体，阳气推动为汗出的动力。战汗者机制有二：一是湿热秽浊之邪稽留气分，作恶募原，表里之气不能通达。待溃其募原之邪，挫其邪势，表里气通，正气奋起与邪争，出现战汗；二是正虚无力祛邪，正邪相对峙。待正蓄而强，奋起与邪相争，亦可出现战汗。本例患者阳气虚馁，阴寒凝滞内伏，服用乌梅丸后阳气得复，阳气奋勇而起与寒邪交争，鼓邪外达肌表，故寒战而栗，营卫之气得以续接，故能正气胜邪，身热战汗，祛邪外出而病解。此之正所谓“以战则邪正相争，汗则正逐邪出”。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云：“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗”。并非只有解表药物能够解肌发汗，也并非只有温病可见战汗，凡能够使“阳加于阴”，使卫气、营气得到恢复而协调运行，使正气奋起与邪争，均可达到以汗出为表现的愈病方式。