成功抢救柔红霉素化疗致儿童心脏骤停一例-医联

主诉病史

患儿，男，10岁，因“间断腹痛2个月，发现左上腹肿物1个月”入院。当地行腹部肿物病理检査提示非霍奇金淋巴瘤(B细胞来源)。入我院后骨髓形态学以及肿瘤细胞免疫分型提示瘤细胞骨髓转移，表达HLA-DR、CyCD79a、CD10、CD20，确诊为淋巴肉瘤白血病。否认家族心脏病史以及既往患心脏疾病。

查体辅查

查体：精神反应可，心音有力，律齐，心率106次/min，腹膨隆，腹部可触及直径约5cm肿物，肝脾不大。化疗前检査各个脏器功能良好，超声心动图、心电图及心肌酶均正常。按照BCH-2003方案予强的松预治疗1周，顺利。化疗第8天起予VDLD方案诱导化疗,先后每周予柔红霉素30mg/m2，实予50mg/次静脉持续泵注6h，每周1次，共3次，总量90mg/m2，同时应用复合辅酶、维生素C等护心治疗。应用第3次柔红霉素后42h，患儿突然神志不清，査体发现心音以及大动脉搏动消失，继之瞳孔散大、光反射消失、呼吸停止、血压测不出，立即行胸外心脏按压，气管插管气囊加压给氧，生理盐水扩容，即刻行心电图检査提示为心室颤动，先后3次予利多卡因、肾上腺素静脉推注，同时予磷酸肌酸钠静推护心，窦性心律、呼吸未恢复，心电监测提示心室颤动波消失转为直线，心脏停搏，复予非同步直流电除颤(能量100J)，2min后心电监测下出现窦性心律，患儿意识逐渐恢复，抢救持续共40min，心音消失期间一直予有效胸外按压、气管插管辅助呼吸。出现窦性心律后测血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，急査血生化，钾、钠、钙、镁等电解质以及心肌酶CK-MB等大致正常，凝血象大致正常，心电图提示心率160～170次/min，窦性心律不齐，可见房性及室性早搏，II、I、avF导联ST段呈弓背样抬高，VI-V4导联ST段下降，心脏彩超提示左室射血分数70%。后距应用柔红霉素44、46h先后共有类似发作2次，每次持续约10min，应用利多卡因静脉推注治疗无效，均为应用非同步直流电除颤(能量100J)转复心律。心肺复苏后3d复査24h心电图全程见单发房性早搏9次、室性早搏1次，全程ST段改变，2个月后定期监测超声心动图提示左室轻度扩大，射血分数57%。避免再次应用柔红霉素，随诊2年未再出现类似发作。

随访讨论

讨论：柔红霉素是临床最为常用的蒽环类抗肿瘤药物之一。目前已明确柔红霉素的累积剂量超过300mg/m2是导致远期心脏毒性的独立危险因素。而其用药早期亦可出现严重心脏并发症，但临床比较少见，通常表现为心电图非特异性ST段和T波改变、QRS波电压降低、QT间期延长、短暂的心律失常等;极少数可有心肌炎、心包炎综合征、急性左心衰竭等严重表现。本例患儿应用柔红霉素仅3剂、累积剂量仅90mg/m2即发生严重的室性心律失常，甚至心脏停搏，心音消失长达40min，而且反复3次发作，病情危重。我们成功抢救的经验在于应用柔红霉素治疗期间已意识到可能出现心脏毒性，密切监测生命体征，一旦发生心脏骤停即早期发现并持续采取有效胸外按压维持循环、气管插管辅助呼吸，及时应用利多卡因，甚至电除颤转复心律，虽然抢救时间长达40min，仍能维持有效循环血量而抢救成功，避免了重要脏器缺氧损伤遗留后遗症。