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成功抢救1例室速心脏骤停

张医师   重庆市中医院
心脏骤停

主诉 病史

【一般资料】 女性,80岁岁,退休工人 【主诉】 间断性胸闷、心悸、气短12年,再发加重1天 【现病史】 12年前劳累时出现胸闷、心悸、气短症状,无胸痛及放射痛,无晕厥、黑矇,无出汗及濒死感,无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,持续约3分钟,休息后即缓解,未予以重视,未行任何检查及治疗;10年前上述症状反复发作,多以劳累或受凉后诱发,曾就诊当地医院查心电图示“异位心律,心房颤动,室性早搏,ST-T改变”,被诊断为“冠心病、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级”,给予扩冠、营养心肌、抗血小板聚集、营养心肌等治疗后好转(具体用药及剂量不详),出院后一直口服“拜阿司匹林片100mg、1次/日,阿托伐他汀钙20mg、1次/日,单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日,呋塞米片20mg、1次/日,螺内酯片20mg、2次/日”等药物,症状控制稳定;6年前胸闷、心悸、气短症状进行性加重,且活动耐力明显下降,就诊于外院行心脏超声示“全心扩大,除左室后壁运动外,余室壁运动均减低,主动脉硬化,左室收缩功及舒张功能减低,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣返流,EF41%”,冠脉造影提示“右冠2段30%狭窄,右冠3段30%狭窄,前降支6段30%狭窄,回旋支11段30%狭窄”,被诊断为“扩张型心肌病,心房颤动,冠状动脉硬化”,给予扩管、强心、利尿、营养心肌等治疗后好转出院(具体用药及剂量不详),出院后长期服用“呋噻米片20mg、1次/日,螺内酯片20mg、1次/日,地高辛片0.125mg、1次/日,单硝酸异山梨酯片20mg、2次/日,酒石酸美托洛尔片12.5mg、2次/日,稳心颗粒5g、3次/日”等药物,但症状反复发作,曾多次在我院住院治疗。1天前由于受凉后胸闷、心悸、气短症状加重,同时伴有咳嗽、咳嗽、双下肢水肿,夜间不能平卧,自服上述药物治疗,效果不明显,现为进一步诊治于今日来我院,门诊以“慢性心力衰竭,扩张型心肌病、心功能Ⅳ级,心律失常、心房颤动,慢性阻塞性肺疾病急性发作期”收入我科。发病以来,神志清,精神可。 【既往史】 既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史12年,有咳嗽、咳痰、气喘;“脑梗塞”病史6年,经治疗后好转,生活可自理;“慢性胃炎”5年病史,有反酸、烧心症;否认高血压、糖尿病等慢性病史;18年前因“左侧乳腺癌”行手术治疗,术后恢复良好。

查体 辅查

【查体】 T:36.2℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:130/76/mmhg。发育正常,营养中等,表情自如,面色淡白,主动体位,步入病房,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。皮肤温度正常,弹性正常,无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。五官端正,头颅无畸形,无压痛,未触及包块。双眼睑无水肿,双侧睑结膜无苍白,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物,乳突区无压痛,双耳听力下降。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻通气良好,各鼻窦区无压痛。口唇微发绀,口腔无特殊异味,伸舌无偏斜,口腔粘膜光滑无溃疡,咽部无充血,牙齿排列整齐,牙龈正常,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗,颈动脉搏动正常,双侧颈静脉充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺对称、无肿大。胸廓呈桶状胸,左侧乳房缺如,双肺呼吸动度一致,呼吸频率20次/分,节律整齐。胸骨无压痛,双侧语颤相等,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,可闻及细湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧1.0cm处,未触及震颤及心包摩擦感,心浊音界向两侧扩大,心率78次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,A2>P2,二尖瓣及主动脉瓣区均可闻及3/6及收缩期吹风样杂音,向腋下传导,余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未触及包块,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约5次/分,未闻及血管杂音,未闻及气过水音。外阴及肛门未查。脊柱无畸形,呈生理弯曲,棘突无压痛,活动正常。四肢正常无畸形,活动自如,双下肢无静脉曲张,无杵状指(趾),双下肢压陷性水肿。双侧足背动脉搏动有力。四肢肌力5级,肌张力正常。生理反射正常,双侧巴彬氏征、霍夫曼征、戈登征均为阴性。脑膜刺激征:布氏征、克氏征均为阴性。 【辅助检查】 1.心电图示:异位心律,心房颤动,室性早搏,ST-T改变。2..肝功:总胆红素58.7umol/L,直接胆红素14.5umol/L,间接胆红素44.2umol/L,余项正常。3.肾功:血尿酸509umol/L;4.BNP6507pg/ml;45.电解质:血钠131.2mmol/L.6.血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ均正常。

诊断 处理

【初步诊断】 1.慢性心力衰竭急性加重期2.扩张型心肌病心功能Ⅳ级3.心律失常心房颤动室性早搏4.慢性阻塞性肺疾病急性加重期5.慢性胃炎6.脑梗塞7.冠状动脉粥样硬化 【鉴别诊断】 本病应与急性心肌梗死,肺栓塞相鉴别;急性心肌梗塞多有典型胸闷、胸痛、气短症状,持续时间较长,多大于30分钟,含服硝酸酯类效果不明显,心电图有ST-T动态演变,心肌酶谱、肌钙蛋白阳性,冠脉造影可明确诊断;肺栓塞临床表现为胸痛、气短、晕厥、咳嗽、咯血等,查体肺部可有干湿性啰音,肺动脉第二心音亢进;辅助检查D-二聚体增高,血气分析有低氧血症,典型心电图表现为SⅠQⅢTⅢ,完全性右束支传导阻滞;胸片提示肺纹理稀疏或消失,肺动脉高压,右心扩大等;而本患者以胸闷、心慌、气短为主,无胸痛、晕厥,心电图无明显改变,因此不难鉴别。 【诊治经过】 住院后常规给予行心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ、BNP、心电图、肾功、电解质四项、血常规等检查,给予严格卧床休息,心电监护,持续低流量吸氧,以及硝普钠扩管减轻心脏负荷、环磷腺苷营养心肌,呋塞米、螺内酯利尿,地高辛片增强心肌收缩力等治疗。入院后2小时(09时50分)护士巡视病房时发现患者四肢抽搐,面色及口唇发绀,小便失禁,心电监护提示快速室性心动过速,颈动脉搏动消失,血压测不出,呼叫无反应,立即给予胸外按压及呼叫其他医护人员共同抢救。09时56分给予更换硝普钠组液体,静滴0.9%氯化钠注射液250ml保持静脉通道,09时57分血压仍为0/0mmHg,心电监护提示室性心动过速,给予5%葡萄糖注射液250ml+盐酸多巴胺注射液200mg快速静滴,兴奋心脏,增加心肌收缩力和心排血量,提升血压。09时58分仍无心音及血压,给予300J同步心脏电除颤术。10时01分患者全身紫绀,四肢冰凉,呼吸0次/分,血压0/0mmHg,双侧瞳孔散大约5.0mm,直接间接对光反射迟钝,心电监护提示心室颤动,立即给予盐酸肾上腺素1mg静推增加心肌收缩力和心排血量,继续给予胸外按压治疗。10时08分患者仍无生命迹象,全身紫绀,四肢冰凉,颈动脉搏动消失,呼吸消失,血压0/0mmHg,心电监护仍提示心室颤动,给予360J非同步心脏电除颤术,继续给予胸外按压治疗。10时13分仍无生命体征,呼吸0次/分,脉搏0次/分,血压0mmHg,血氧饱和度40%,心电监护仍提示心室颤动,再次360J非同步心脏电除颤术,仍无效,继续给予胸外按压治疗。10时17分患者仍无意识,颈动脉、脉搏消失,呼吸0次/分,血压0mmHg,心电监护提示心室颤动,再次给予盐酸肾上腺素1mg静推增加心肌收缩力和心排血量。10时20分患者仍无生命迹象,呼吸0次/分,脉搏0次/分,血压0mmHg,心电监护提示心室颤动,给予盐酸胺碘酮注射液0.15g+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静推治疗;10时23分患者出现胸廓起伏,双下肢抽动,有痛苦表情及呻吟,心电监护提示心房颤动,心室率波动在110-120次/分,立即停止胸外按压。查体示:神志不清,呼之不应。血压64/30mmHg,呼吸16次/分,脉搏102次/分,血氧饱和度66%,面色由紫绀变润。双侧瞳孔等大等圆,直径约5.0mm,直接间断对光反射迟钝,继续给予快速静滴盐酸多巴胺注射液提升血压,给予盐酸胺碘酮注射液0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml、50ml/小时泵入抗心律失常治疗。10时27分患者仍意识不清,但有呻吟、四肢抽动,有气喘、痰鸣症状,立即给予吸出约5ml白色黏痰;10时36分复测血压80/60mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及广泛喘鸣音及细湿性啰音。心率112次/分,心律绝对不齐,第一心音低钝。

发布于 19-03-17 14:58

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