主诉 病史

主诉:阵发性胸痛、胸闷3年，再发伴咳嗽、咳痰3天。 现病史:患者于3年前活动劳累时出现胸痛、胸闷，胸痛位于胸骨后，呈紧束感，阵发性，持续约3分钟，服用消心痛或者休息后可缓解，以上症状好发于活动、劳累或者情绪激动时，曾住院治疗，出院后规律服药，症状有时发生，3天前自觉发作次数频繁，，持续时间延长，为求进一步治疗来我院就诊，以“冠心病、稳定性心绞痛”收入我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食差，二便正常。 既往史:既往高血压、冠心病史多年，未规律治疗，无糖尿病史，无病毒性肝炎、伤寒、结核病史，无重大外伤史，预防接种不详。 家族史:否认遗传性疾病及肿瘤病史。

查体 辅查

查体:T36.4,℃，P 140次/分，R 24次/分,BP138/94mmHg,老年女性，神志清，精神可，双肺呼吸音清，双肺可闻及少量哮鸣音，听诊心率168次/分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，A2>P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 辅助检查:ECG示:快速性心房纤颤，ST_T改变。肌钙蛋白T0.018,BNP1874,葡萄糖10.38，

诊断 处理

初步诊断: 1、冠心病 不稳定性心绞痛 2、心力衰竭 3，高血压3级 4、心律失常 快速房颤 治疗:护理常规，低盐低脂，卧床休息，吸氧。给予抗凝，抗血小板，扩冠，稳定斑块，改善心肌供血等治疗措施。

随访 讨论

患者预后较好，出院前复查结果示: