主诉 病史

患者:男，66岁。呕血、排黑便伴意识丧失1天 1天前活动时突发呕血、排黑色稀水样便，喷射性呕出约500ml咖啡样液体，排出柏油样黑色稀水样便约400ml，继之出现意识丧失，无发热及抽搐，未诊治。1天来患者持续处于意识丧失状态，间断咳嗽，为诊治来我院，急诊以“上消化道出血”为诊断收入我科。本次发病来，持续处于昏迷状态，大小便失禁。既往病史：患“脑梗塞”2年，反复发作4次，最近一次为20天前，当时曾双抗21天后出院，遗留呛咳及言语含糊不清，左侧肢体稍力弱；平时右手震颤，走路屈曲，坚持口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片”治疗。曾行“十二指肠息肉切除术”，具体叙述不清。“高血压病”史4月，最高血压：180/110mmHg，服用厄贝沙坦片；“冠心病 心绞痛”4个月；动脉粥样硬化多年，长期大量烟酒史20余年，平时痰较多，已戒20天；无药物过敏史。

查体 辅查

入院查体：T：36.5℃ P：100次/分 R ：21次/分 BP：143/72mmHg；深昏迷状态，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无红肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口唇及咽腔见暗红色血迹，咽腔检查不能配合，两肺听诊双肺可闻及大量干湿性啰音。心尖搏动未见，触诊心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.0cm，未触及震颤，叩诊心相对浊音界不大，听诊心率100次/分，律齐，心音有力，A2=P2，未闻及额外心音及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门及外生殖系检查正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿，右侧足踝可见直径约5×5cm水泡，双侧足背动脉搏动正常，对称。神经系统检查：四肢肌力不配合，肌张力减低，膝键反射、肱二头肌反射减低。双侧巴氏征未引出。入院后急查头颅CT示；左侧脑出血（大量）。

诊断 处理

脑出血；2、上消化道出血；3、肺部感染；4、高血压病；5、多发动脉粥样硬化；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛；7、脑梗死；8、足踝水泡。 治疗：入院后给予吸氧，监护生命体征，脱水、降颅压、保护胃粘膜、止血、抗感染、止咳化痰平喘、维持水电解质平衡及对症支持治疗。

随访 讨论

患者家属拒绝手术，于当天下午患者再次呕出咖啡样胃内容物，并有部分被误吸入气管，患者呼吸急促，口唇紫绀，双肺可闻及湿啰音。立即给予打开气道置入会厌管辅助通气、吸痰，自口腔及鼻腔吸出暗红色液约60ml，其中混有食物残渣，并给予0.9%氯化钠针100ml加入去甲肾上腺素针6mg经鼻饲管注入50ml。自气管内吸出大量咖啡色胃内容物。告知患者家属患者随时可出现呼吸心跳停止而死亡。患者家属放弃治疗，要求出院，经签字后离院。 患者既往有长期大量烟酒史，有高血压、动脉硬化史，有脑梗死的多种危险因素，是导致患者反复发作脑梗死的原因。至于患者脑出血是患者本身血管因素还是因为双抗？