主诉 病史

患者男，49岁，右下后牙肿痛3天 。3年前右下后牙因疼痛，在外治疗且行冠修复，患牙于3天前出现肿痛，牙龈肿胀，伴咬合痛，影响日常作息，前来我院就诊。  既往史：否认系统病史及药物过敏史。

查体 辅查

口外检查：面部对称，右侧脸颊未见肿胀且未扪及疼痛。 口内检查：44全冠修复体，整体偏大与邻牙不协调，颊侧见瘘道口，牙龈红肿，前庭沟无明显变浅，叩痛明显，根尖区扪痛，不松动，舌侧牙结石I°；45颊侧颈1/3缺损达牙本质浅层，龈壁边缘位于龈下1mm。 辅助检查：X-Ray显示44未做根管治疗，根管影像在根中1/2突然消失，且明显可见近远根，根尖区有模糊阴影；拆除冠修复体后CBCT显示44C型根管，颊侧1根，舌侧2根，颊侧颈1/3白色影像达髓腔。可判断最初就医的原因是楔缺导致的牙髓炎。

诊断 处理

治疗计划：44拆冠、开髓引流、根管治疗（M3系统）、桩核冠修复（纤维桩+钴铬烤瓷）。 处理:：44制取藻酸盐模型后拆除全冠修复体后可见颊侧颈1/3白色充填物，去净充填体及其腐质可视穿髓孔，合面开髓，#10疏通根管并测得工作长度18.0mm，扩至M1，超声荡洗，置OC棉球开放，龈上洁治，次日后复诊。 复诊：病情好转，仍有轻微不适。 检查：44开髓孔棉球固定在位，瘘道口愈合可见其疤痕，牙龈色泽正常，叩痛轻微不适，根尖无明显扪痛。 处理：1）44去棉球，不做根管上段的敞开，B-18.0mm_M1→M3、ML-17.5mm_#10→M3、DL-18.0mm_#06→M3，术中使用双侧开孔根管冲洗针头配3%双氧水+2%氯己定溶液+生理盐水交替冲洗,每次更换更换大一号根管锉前超声荡洗30s，干燥，封氢氧化钙氯己定混合液，聚羧酸锌暂封；            2）超声洁治；            3）1周后复诊。

随访 讨论

复诊：无不适。 检查：44临时冠固定在位，牙龈色泽正常且与冠边缘贴合，无叩痛，无食物滞留。 处理：1）44拆除临时修复体（用于粘结的流动树脂与临时冠组织面结合，牙面均无残留），清洁牙面，试戴。近中邻接松紧合适，咬合多点接触，合面高度与邻牙协调。修复体超声清洁，排龈，牙面酒精清洁，干燥，富士粘结，去除多余粘结剂，生理盐水冲洗。            2）45排龈，备洞，Z350A3.5修复，抛光； 3）口腔卫生宣教； 4）1个月后复查。